La salud y la exclusión social, informe FOESSA-2019

Un resumen en donde se recogen los aspectos que hemos considerado más más relevantes del Informe FOESSA 2.019 con respecto a los determinantes sociales y las desigualdades en salud

Las condiciones materiales y sociales son un claro determinante de la salud de las personas.Múltiples investigaciones evidencian la estrecha relación entre clase social y desigualdades en salud: las clases desfavorecidas tienen peor salud, desarrollan más enfermedades y determinadas enfermedades se asocian al estatus y la posición social. La crisis de 2008 puso de manifiesto la gran influencia del deterioro de las condiciones de vida sobre la salud de la población. Un problema seriamente agravado por las políticas de “austeridad” ante la crisis.

La exclusión social y la salud en España. Los datos de la encuesta muestran que la salud autoevaluada es muy buena para el 35,5%, y buena en el 43,6%, de la población española. Por el contrario, un 4% considera que su salud es más bien mala y un 1,8% considera quees francamente mala. Los datos sugieren la prevalencia de mala salud en España es entorno al 5% de su población, en la medida que salud autoevaluada se correlaciona aceptablemente con la mortalidad (Schnittker, J. (2004). «Education and the changing shape of the income gradient in health». Journal of Health and Social Behavior, 45, 286-305).

La población española percibe, por tanto, de manera satisfactoria su salud. Ahora bien, esta valoración es compatible con un porcentaje relativamente alto de población (15,1%) que tiene una enfermedad o problema de salud crónico, en coincidencia con el progresivo envejecimiento de la población. Es preciso resaltar también la alta prevalencia de enfermedades mentales (5,2%), con un elevado número de casos de depresión (3,4%), al igual que la alta prevalencia de cardiopatías y enfermedades circulatorias (12,7%) y diagnósticos de cáncer (8,1%). La «pirámide de morbilidad» se ajusta bastante bien a las características de la «pirámide poblacional» y a las características socioeconómicas de la sociedad española.

Por otra parte, los datos sugieren que la cobertura sanitaria en España es prácticamente universal, aun así, un 0,8% de las personas entrevistadas declara no tener cobertura sanitaria. Existe un buen acceso a dispositivos públicos de diagnóstico y tratamiento, pero sería erróneo confundir la cobertura sanitaria (casi) universal con la cobertura universal de las necesidades relacionadas con la salud. La diferencia entre ambas es un elemento significativo en el análisis de las desigualdades en salud.

Con la crisis un 8,8 % de los hogares (y el 2,6% de las personas entrevistadas) no pudieron pagar las medicinas que necesitaban debido a los copagos, aunque este porcentaje ha bajado en el último año. Otros gastos como los producidos por la hospitalización (incluyendo desplazamientos, comidas, etc.) son de especial relevancia por su impacto sobre los hogares. De la misma forma un porcentaje significativo (7,2%) de las personas que señalan padecer alguna enfermedad diagnosticada no reciben asistencia médica para dicho problema de salud.

Además, hay que tener en cuenta el porcentaje de población que declara tener algún tipo de necesidad relacionada con la salud y no poder permitírsela. Por ejemplo, el 14,9% no pueden pagar la salud bucodental y el 9,5% no puede pagar prótesis dentales. Del mismo modo, pese a la notable prevalencia de enfermedades mentales, el 3,2% no puede permitirse un especialista en psicología.

Discapacidad y dependencia

Uno de los factores que contribuye en mayor medida a las desigualdades en salud y bienestar es la existencia de discapacidad y/o dependencia: El 30% de las personas con discapacidad se encuentran en situación de exclusión social y un 16% en exclusión social severa, el doble que las personas sin discapacidad.

Casi un 6% de la población en España tiene reconocido algún grado de discapacidad y un 1% un grado superior al 75%, mientras que en el 2,2% de los hogares existe alguna persona que tiene reconocida una situación de dependencia.

Las limitaciones en la vida cotidiana por enfermedad o discapacidad pueden mitigarse o eliminarse si se tiene acceso a los recursos apropiados. Es muy significativo el alto porcentaje de hogares que requieren ayuda para cuidados personales y acompañamiento, pero no la reciben: Solo el 35,8% de los hogares tienen cubiertas todas las necesidades asociadas o no perciben tal necesidad.

En la discapacidad la naturaleza de la exclusión social es múltiple (pobreza, paro y precariedad laboral, cobertura sanitaria, a salud, vivienda o aislamiento social relacional)y no necesariamente y en todas las ocasiones pasa por la pobreza, sino que parece tener más que ver con la adecuación a la discapacidad de las estructuras esenciales del estado de bienestar). Seis de cada diez personas con discapacidad que están en situación de exclusión no son pobres. El acceso al trabajo y el empleo precario son mas frecuentes.

En términos generales, el 14% de la población está excluido o atendido precariamente en los dispositivos de salud, pero este porcentaje alcanza al 34,4% en el caso de las personas con discapacidad. Esto es, las personas con discapacidad no están en exclusión social porque «intrínsecamente enfermen más», sino porque tienen más dificultades para acceder a los dispositivos y bienes relacionados con la salud. Muestra de ello es la tasa de hogares del colectivo de personas con discapacidad que no se pueden comprar medicamentos por problemas económicos (ocurre en el 16,9% de estos hogares, 9,2 puntos más que en el resto de la población).

Como elemento positivo, destaca la menor incidencia de la exclusión en la dimensión política (5,6

puntos menos en el colectivo de personas con discapacidad), lo que puede ser reflejo del efecto de

la existencia en España de un movimiento asociativo de la discapacidad con un fuerte activismo en la reivindicación de derechos y de prestaciones, que vehiculiza y favorece su inclusión político social.

La exclusión social es fundamental para entender el gradiente social en salud. De la misma forma que los ingresos y el nivel educativo son los indicadores típicos que se utilizan para explicar convincentemente el gradiente socioeconómico en la salud, la exclusión social también se asocia estrechamente con la salud y constituye un eje de estratificación independiente de los niveles de estudios y de ingresos.

Ahora bien, no todas las dimensiones que incluye la exclusión social tienen la misma asociación con la salud. Los más significativos son la exclusión del consumo, de la vivienda, del acceso a los medicamentos y a una alimentación saludable. Por otra parte, la relación entre salud y exclusión es bidireccional.

Los «precios modernos» de los medicamentos

Nina Kjellson dos años después de haber salido de la universidad, trabajaba como investigadora asociada en Oracle Partners, un fondo de Nueva York, cuando un taxista le dijo que había una compañía en Nueva Jersey tratando de resucitar la talidomida para el tratamiento del cáncer, una droga que era infame por haber causado graves efectos adversos.

La talidomida se administró a las embarazadas para tratar las náuseas matutinas pero dio lugar a bebés que nacieron sin brazos ni piernas, la droga golpeó duramente el norte de Europa. 
Nina Kjellson terminó invirtiendo una pequeña cantidad de su propio dinero en Celgene. Eso fue 1999. Desde entonces, las acciones de Celgene han aumentado más de 100 veces; La compañía se convirtió en una de las empresas de biotecnología más grandes del mundo. A principios de este mes, su rival Bristol-Myers Squibb anunció planes para comprar Celgene por $ 74 mil millones en efectivo y acciones.

Kjellson, ahora una capitalista de riesgo en Canaan Partners en San Francisco, se maravilló ante el «descaro» que se necesitaba para hacer que la talidomida regresara al mercado y decidió invertir en acciones. Inicialmente, Celgene tenía la oposición de los afectados por la talidomida y de la propia FDA que no quería su reintroducción en el mercado

Celgene Kjeillson
Nina Kjellson

Cuando la compañía lanzó la talidomida como tratamiento para la lepra en 1998, costaba $ 6 la píldora. Cuando quedó claro que también era un medicamento eficaz contra el cáncer, Celgene aumentó lentamente el precio, cuadruplicándolo cuando recibió la aprobación de una molécula mejorada, Revlimid. Luego, aumentó el precio de Revlimid en un 145%. Revlimid ahora cuesta $ 693 la píldora. En 2017, Revlimid y otro medicamento contra el cáncer derivado de la talidomida representaron el 76 por ciento de los $ 12.9 mil millones de Celgene en ventas anuales. 

Ahora Celgene está a punto de ser comprada por Bristol. .

Potencial escondido. En1986, la compañía química Celanese se separó de la investigación química, su plan era buscar microbios que consumieran desechos tóxicos. Pero el destino de la compañía cambió en 1991, cuando descubrió las potencialidades de la talidomida para otras enfermedades. Celgene obtuvo la aprobación para la lepra, con la prohibición de usar el medicamento para otros usos. Pero los médicos si tendrían la libertad de prescribirlo para lo que quisieran bajo la ley de los Estados Unidos. La principal preocupación de la FDA fue que Celgene desarrollara medidas de seguridad, que incluyen múltiples pruebas de embarazo, para asegurarse de que nadie quede embarazada mientras toma el medicamento.

Lo que cambió la suerte de Celgene fue el descubrimiento de que la talidomida podría ser eficaz en el cáncer. Esta posibilidad se volvió urgente debido a una abogada emprendedora, Beth Wolmer, cuyo esposo había sido diagnosticado de mieloma múltiple. En una entrevista, Wolmer recordó lo poco que sabía de medicina en ese momento y que leía al lado de la cama de su esposo que era cardiólogo. También hablaba con investigadores, buscando un tratamiento que pudiera funcionar para su marido. Ella dijo que probar la talidomida en el mieloma fue idea suya. Celgene puso a disposición el medicamento y la FDA permitió que lo probara. No funcionó y el paciente murió a causa de su enfermedad, pero su médico, el experto en mieloma Bart Barlogie, probó el medicamento en más pacientes.

En 1999, Barlogie publicó los resultados de un estudio de talidomida en 84 pacientes en el New England Journal of Medicine . Dos vieron desaparecer su enfermedad y en el 34 por ciento de los pacientes disminuyeron los niveles en sangre de una proteína que indicaba la presencia de mieloma. El artículo agradeció a Beth Wolmer «por su persistencia en recomendar la evaluación clínica de la talidomida en el tratamiento del mieloma múltiple». Celgene financió más estudios que combinaron la talidomida con un tratamiento para el mieloma, y ​​se convirtió en el estándar de atención para el cáncer de la sangre.

Al principio, Beth Wolmer tenía una relación cálida con la compañía. Desde que se volvió a casar y ahora conocida como Beth Jacobson, dijo que en un momento dado esperaba un asiento en la junta. Pero la relación se agrió, y más tarde presentó una demanda contra la compañía, buscando una compensación financiera. El caso fue desestimado.

Un pionero de ‘precios modernos’. Una vez que Celgene se dio cuenta de que el medicamento era un tratamiento contra el cáncer, la compañía decidió ajustar lentamente el precio de la talidomida en línea con otros medicamentos contra el cáncer. La talidomida no se aprobó realmente como un tratamiento para el mieloma hasta 2006. Ese mismo año, se aprobó Revlimid, que causa menos somnolencia y dolor nervioso que la talidomida. En 2017 Revlimid generó $ 8.2 mil millones. Otro fármaco contra el cáncer derivado de la talidomida, Pomalyst, generó $ 1.6 mil millones. Otezla, un medicamento muy diferente también basado en la química de la talidomida, trata la psoriasis y la artritis psoriásica. Sus ventas en 2017: $ 1.3 mil millones. Con los aumentos de precios persistentes, trimestre tras trimestre, Celgene fue pionera en otra cosa: lo que Wall Street llama «precios modernos». Los precios de los medicamentos contra el cáncer han aumentado de manera inexorable. En 2009, los medicamentos contra el cáncer se acercaron a la marca de $ 100,000 al año. Ahora, las innovadoras inmunoterapias promocionadas en la televisión cuestan $ 150,000 por paciente por año.

Celgene, al igual que otras compañías farmacéuticas, hace esfuerzos, incluyendo donaciones a organizaciones benéficas, para asegurarse de que los pacientes puedan obtener la medicina que necesitan. La compañía también señala que invierte mucho dinero en investigación y desarrollo. Durante la vida de Revlimid, los gastos en investigación y desarrollo aumentaron en un 36% por año, cinco veces la tasa anualizada de aumentos de precios de Revlimid, dice Celgene.

Sin embargo, «creo que este tipo de precio, es casi criminal». BETH JACOBSON, Los críticos han acusado a Celgene de ser demasiado agresivo. .

Pero el éxito descontrolado de Revlimid también fue un problema para Celgene, porque llegó a depender financieramente de su comercialización. Desde el principio, el objetivo era utilizar los ingresos de sus éxitos de taquilla para construir una gran compañía farmacéutica. Las adquisiciones multimillonarias de Celgene trajeron medicamentos como Abraxane (ventas: $ 992 millones) y Vidaza ($ 628 millones), pero ninguna reemplazaría a Revlimid. Ante la ausencia de un sucesor, Celgene comenzó a asociarse con otras empresas de biotecnología. pero los resultados no fueron buenos y sus acciones cayeron un 39% antes de que se concretara el acuerdo con Bristol.

La compra fue «inevitable», dijo Geoffrey Porges, analista de Leerink, como ha ocurrido con otras empresas que dependían de un sólo medicamento de éxito y que ven como se aproxima el vencimiento de la patente.

Thomas KCelgene to pay $280 Million to settle fraud suit over cancer drugs. The New York Times (N Y Times (Print)), 25 de julio 2017

¿Se necesitan más médicos en España?

Los recursos humanos son lo más valioso que tiene el sistema sanitario público en España y desgraciadamente la Administración no lo ha tenido en cuenta o si lo ha hecho ha fracasado estrepitosamente en su cuidado: no se ha preocupado de hacer de la estabilidad en el trabajo de los profesionales sanitarios un objetivo prioritario, llegando a ser escandalosos no pocos de los contratos ofertados; no ha adaptado los salarios a la preparación, el esfuerzo y la responsabilidad de los profesionales y al que disfrutan los que trabajan en los países de nuestro entorno; no se ha preocupado de adaptar las plantillas a las necesidades, haciendo además recortes en las mismas que han propiciado no solo el deterioro de la calidad asistencial, también el desprestigio de los profesionales y en muchas ocasiones las agresiones a los mismos. Esta situación ha motivado que una parte no despreciable de los profesionales formados, con un coste económico importante, hayan emigrado. De esta dejación de funciones han sido responsables la Administración Central y las distintas Consejerías de las Comunidades Autónomas, también Sacyl.

En este contexto se ha abierto el debate de si se necesitan más médicos en España. Con la situación descrita previamente y con las repetidas alusiones al déficit de los mismos por parte de nuestras autoridades para con ello justificar la desorganización en algunos niveles asistenciales, podría pensarse que es así, que son necesarios más médicos. Si así fuera sería achacable a su falta de previsión.

Son escasos los estudios de proyección de necesidades de profesionales sanitarios. Esta dejación puede en alguna medida disculparse porque estas proyecciones tienen su dificultad, hay que hacerlas a muy largo plazo, teniendo en cuenta que la preparación de un médico desde que empieza la carrera en la Facultad hasta que acaba el MIR es de 10-11 años y que en esos años se pueden producir y de hecho se producen numerosos cambios en el sistema. Con todo, en 2017 la cifra de médicos en España era de 3,8 por 1000 habitantes, una de las más altas de Europa y por encima de la media de la OCDE que estaba en 3,6 por mil. No hay, pues, déficit de médicos en nuestro país. Diferente es la situación en enfermería donde tenemos 5,3 profesionales por 1000 habitantes frente a los 8,3 de media en la OCDE, un desequilibrio, sin duda, muy importante (Comparaciones Internacionales. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2017)

El problema no es de déficit absoluto de facultativos, que no existe, sino de distribución de los mismos, geográfica y por especialidades

¿Cuál es entonces el problema? En este punto hay bastante coincidencia, el problema no es de déficit absoluto de facultativos, que no existe, sino de distribución de los mismos, geográfica y por especialidades. Comparadas las cifras de los diferentes especialistas con las de otros países de nuestro entorno, en la mayoría de los casos existe aquí un ligero superávit. La proyección de futuro es sin embargo más preocupante, sobre todo en casos como Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), debido en parte a las masivas jubilaciones que se están produciendo y se van a producir en los próximos años.

¿Cómo se puede influir en el proceso? En principio habría que hacer un registro fiable de médicos y establecer proyecciones de necesidades a más largo plazo, teniendo

en cuenta que éstas se van a incrementar, a pesar de que no aumente la población total en España, por el envejecimiento y el incremento de demanda consiguiente. Las teclas a tocar pueden reducirse a cuatro: los ingresos en las Facultades de Medicina, el número de plazas MIR a convocar, la fijación de la edad de jubilación y la regulación en la homologación de médicos extranjeros (regular la emigración de nuestros licenciados es más dificultoso porque el mercado sanitario es también un mercado y está sujeto a sus normas). No se necesitan más estudiantes de medicina y mucho menos más Facultades, hay más de las necesarias debido al aumento incontrolado de las privadas en los últimos años; tampoco pueden hacerse muchos malabarismos con la fijación de la edad de jubilación. Sí se puede incidir en el número de plazas a convocar para el MIR y se puede hacer un esfuerzo de aumento de las mismas, máxime si tenemos en cuenta que hubo una reducción de su número desde 2011 a 2017, pero esto no puede ser algo masivo e inmediato como han pedido algunos Consejeros, es necesario que esos MIR reciban una formación adecuada y para ello antes de aumentar las plazas es necesario aumentar el número de Unidades Docentes convenientemente acreditadas.

Mención aparte merece la situación de la MFyC y el más que probable déficit de profesionales en los próximos años. Al problema de las jubilaciones se une la falta de atractivo de la especialidad para los médicos que optan al MIR. En las últimas convocatorias de este examen, más de 2000 aspirantes han hecho ya otra especialidad y en más del 50% de los casos se trata de Medicina de Familia. Es necesario recuperar el prestigio de la MFyC porque se trata de la base de nuestro sistema sanitario. Hay que mejorar las condiciones laborales y la formación continuada de los profesionales, abrirles la puerta de la Universidad y facilitar las posibilidades de investigación. Es labor de las Administraciones Sanitarias y de la Universidad, pero también es necesario que los médicos de Atención Primaria sean conscientes de ello y hagan un esfuerzo suplementario para conseguirlo.

Aurelio Fuertes Martín

Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública