Los ensayos clínicos: ¿Quién los paga? ¿Quién se beneficia?

Nancy Olivieri: Los ensayos clínicos: ¿Quién los paga? ¿Quién se beneficia? (Drug testing: Who pays? Who benefits?). Indian Journal of Medical Ethics, 28 de junio 2021. https://ijme.in/articles/drug-testing-who-pays-who-benefits/ Traducido por Salud y Fármacos

La población general conoce los delitos y problemas de comportamiento de la industria farmacéutica (“Pharma”) . En 2019, en EEUU, «Pharma» tenía peor reputación que la industria del petróleo y la banca, incluso que el gobierno de EE UU: Hasta hace poco, el público evaluaba a Donald Trump mejor que a las grandes empresas farmacéuticas (Big Pharma).

Por supuesto, ahora, hay un repunte del apoyo popular a Pharma, debido a su participación en el desarrollo de vacunas. Pero para muchos esto no borra ni revierte lo que durante el último medio siglo se ha denominado «la historia horrible de las grandes farmacéuticas», como se puede leer en el libro Adverse Events, de Jill Fisher, profesora de Medicina Social en la Universidad de Carolina del Norte.

El libro de Fisher se centra en los ensayos clínicos de fase 1, en los que los seres humanos (que no son pacientes) se exponen por primera vez a un medicamento que aún no ha sido aprobado para la venta. Los resultados de los ensayos de fase 1 determinan si se puede avanzar a la fase 2 y, si todo va bien, un mayor número de pacientes se pueden inscribir en los ensayos de fase 3. El objetivo principal de los ensayos de fase 1 es determinar si, y en qué medida, las personas sanas pueden enfermar por la exposición a un fármaco durante un corto plazo de tiempo. En resumen, los ensayos de fase 1 son generalmente el primer paso en el camino hacia las ganancias de las farmacéuticas.

Si bien, aunque muchos saben que las compañías farmacéuticas patrocinan la mayoría de los ensayos clínicos, son muchos menos los que saben que el 90% de los medicamentos «desarrollados» por Pharma están mal evaluados, no aportan un beneficio terapéutico tangible o son más dañinos que útiles. La clave está en que Pharma es la que testa los medicamentos con los que finalmente obtendrá ganancias. Fisher plantea tres temas importantes: A. La falta de confiabilidad de los ensayos de Fase 1 gestionados por Pharma; B. El abuso y la explotación de las personas vulnerables que participan en estos ensayos, y si en los ensayos de Fase 1, el consentimiento realmente puede ser «informado». C. La función de los organismos reguladores en todo esto.

A. Falta de credibilidad. Aparentemente, el objetivo de los ensayos de fase 1 es evaluar la seguridad de un medicamento en personas que, supuestamente, son similares a las que finalmente recibirán el tratamiento en la práctica clínica. En realidad, muchos de los hallazgos de los ensayos de Fase 1 son poco aplicables a los pacientes que eventualmente tomarán estos medicamentos, en parte porque en muchos de estos ensayos, se selecciona muy cuidadosamente a los pacientes, o no se los incluye. Por ejemplo, muchos ensayos de fase 1 evitan la inscripción de mujeres y dan prioridad a los pacientes jóvenes, aunque en la práctica clínica, las mujeres y las personas mayores son los principales consumidores de medicamentos. Hay otro tipo de selección más tortuosa: si se sospecha que un medicamento experimental tiene el efecto adverso de reducir (posiblemente de forma peligrosa) la presión arterial, se puede seleccionar a los voluntarios con presiones sanguíneas en el rango más alto, para que el medicamento aparente ser más seguro. Fisher denomina a estas prácticas engañosas “conductas que comprometen la validez”. Tal deshonestidad interesa no solo a Pharma, sino también al del personal que administra los ensayos de Fase 1, que ahora se suelen realizar en las sedes de las empresas conocidas como organizaciones de investigación por contrato (CRO). Ansiosas por beneficiarse y mantener el negocio farmacéutico, las CRO tienen como objetivo entregar «los datos correctos». Los propios voluntarios pueden no informar de los efectos adversos de los medicamentos, temiendo justificadamente que pueda influir en su remuneración.

Fisher llega a la conclusión ineludible de que los ensayos de Fase 1 no son dignos de confianza y, por lo tanto, que los riesgos que se asumen no están justificados.

En mi experiencia personal, a finales de la década de 1980, comencé a probar un fármaco experimental, la deferiprona para tratar a niños con Talasemia), en mis propios pacientes del Hospital Infantil de Toronto. Mis ensayos tenían financiación pública y se realizaron en un contexto muy diferente al de hoy, hasta que finalmente, cuando surgieron los primeros resultados prometedores, cinco años después de que comenzaran los ensayos, me dijeron que para desarrollar deferiprona, necesitaría un patrocinador comercial para llevar a cabo más ensayos; consejo que acepté, creyendo que no había otra alternativa. Un director ejecutivo de Pharma, Barry Sherman, acordó agregar fondos modestos al financiamiento público, a cambio de obtener derechos de patente en todo el mundo. Más tarde, cuando surgieron serias preocupaciones sobre la seguridad de la deferiprona, Sherman amenazó con «todo tipo de procesos legales» si yo revelaba mis preocupaciones. Siguieron dieciocho años de procesos judiciales, y en 2021, no hay señales de que la situación se vaya a calmar. Mientras, como la posible toxicidad de la deferiprona, requería para ser identificada, muestras de tejido hepático, en los estudios posteriores se evitaron las biopsias hepáticas y se afirmaba que “no podían identificar daño hepático».

Como observa Fisher, “Pharma utiliza un ‘cálculo de responsabilidad por daños’ que permite lesiones y muerte [si] las ganancias por el medicamento superan lo que podría pagarse en los juicios”. Los efectos adversos pueden «reinterpretarse»; los ensayos pueden diseñarse ad hoc de forma inventiva para mejorar la supuesta «eficacia» de un nuevo fármaco; los criterios de valoración «indirectos (surrogate)» contribuyen a evitar que se definan cuantitativamente los resultados de interés.

B. El segundo tema que desarrolla Fisher se relaciona con lo que denomina «estigma imbricado»: los voluntarios suelen pertenecer al sector más vulnerable de la sociedad, afectados por inseguridad económica, desempleo, racismo, falta de documentación legal y, a menudo, una combinación de estos factores. Probar medicamentos en una población marginada, que probablemente tiene poco acceso a la información necesaria para proteger su salud y su vida. Esto nos lleva al consentimiento informado en los ensayos de fase 1. Algunos se podrían sorprender de que los ensayos de Fase 1 puedan comenzar mucho antes de que concluyan los ensayos con animales. Las personas inscritas inscritas en los ensayos de Fase 1, estas personas ¿están realmente tomando una decisión informada? Aunque es poco común, en los ensayos de fase 1 ha habido muertes. La necesidad financiera puede eclipsar el posible riesgo.

C. Finalmente, debido a que los ensayos de Fase 1 son el primer paso crítico para la concesión de licencias, debíamos esperar que los reguladores, en los que el público confía para garantizar la seguridad de los medicamentos, identifiquen la información errónea y eviten la concesión de licencias a medicamentos inseguros. Por desgracia, este es un punto que Fisher tiene claro: «A pesar de la apariencia de que los medicamentos aprobados por la FDA han demostrado ser seguros, esta percepción es solo un mito, propagado por Pharma y respaldado por el sistema regulatorio».

Esta fuerte afirmación resulta familiar para aquellos de nosotros que hemos sido testigos de lo que significa y no significa una aprobación de la FDA. Hay una «cultura del miedo» que prevalece en la FDA, de tal manera que «tan pronto como una compañía farmacéutica dice que…, la FDA retrocede».

Todo esto plantea la cuestión fundamental de los beneficios de un sistema en el que Pharma gestiona prácticamente todos los ensayos de medicamentos, incluyendo los ensayos de fase 1. Claramente, los primeros beneficiarios incluyen a médicos y organizaciones relacionadas con la salud: la “supervisión” de los ensayos se ha convertido en una fuente de ingresos significativa.

La lección principal del excelente libro de Jill Fisher es que solo Pharma y sus empleados se benefician realmente del sistema actual de ensayos clínicos con medicamentos. El dominio de Pharma en la investigación, es un problema para la seguridad del paciente y la integridad de la investigación; debido a prácticas científicamente fraudulentas.

Referencias

1. Dunn A. Public trust in drugmakers is at an all-time low. Can biopharma recover? Biopharmadive.com. 2019 Sep 11[cited 2021

Apr 20]. Available from: https://www.biopharmadive.com/news/pharma-industry-public-trustgallup-business-roundtable/561986/

2. Angel J, Dearden N. The horrible history of Big Pharma: Why we can’t leave pharmaceutical corporations in the driving seat of the Covid-19 response. Global Justice. 2020 Dec 18[cited 2021 Apr 20].

Available from: https://www.globaljustice.org.uk/resources/horriblehistory-big-pharma

3. Sismondo S. Ghost-Managed Medicine: Big Pharma’s Invisible Hands. Mattering Press; 2018. Available from:

4. Jureidini J, McHenry LB. The Illusion of Evidence-Based Medicine.

Wakefield Press; 2020. Available from:https://www.wakefieldpress.com.au/product.php?productid=1588

5. Eban K. Bottle of Lies: The Inside Story of the Generic Drug Boom. Ecco; 2020 Jun; Available from:

https://www.harpercollins.com/products/bottle-of-lies-katherineeban?variant=32206330134562

6. Gøtzsche PC. Deadly medicines and organised crime How big pharma has corrupted healthcare. CRC Press; 2013. 322 pp.

7. Drugs in 2017: A brief review. Rev Prescrire. 2018[cited 2021 Apr 20]; 38 (412):110-1. Available from:

file:///D:/Admin/Downloads/drugs_in_2017__a_brief_review%20(3).pdf

Llamamiento emergente ante la crisis climática

La Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2021 reunirá a los países en un momento crítico para organizar una acción colectiva para abordar la crisis ambiental global. Se reunirán nuevamente en la cumbre de biodiversidad en Kunming, China, y en la conferencia climática (COP26) en Glasgow, Reino Unido. Antes de estas reuniones fundamentales, nosotros, los editores de revistas de salud de todo el mundo, pedimos acciones urgentes para mantener los aumentos de temperatura global promedio por debajo de 1,5 ° C, detener la destrucción de la naturaleza y proteger la salud.

La salud ya está siendo dañada por el aumento de la temperatura global y la destrucción del mundo natural, una situación a la que los profesionales de la salud han estado llamando la atención durante décadas. 1 La ciencia es inequívoca: un aumento global de 1,5 ° C por encima del promedio preindustrial y la pérdida continua de biodiversidad corren el riesgo de un daño catastrófico para la salud que será imposible de revertir. 2,3 A pesar de la preocupación necesaria del mundo con Covid-19, no podemos esperar a que pase la pandemia para reducir rápidamente las emisiones.

Como reflejo de la gravedad del momento, este editorial aparece en revistas de salud de todo el mundo. Estamos unidos al reconocer que solo cambios fundamentales y equitativos en las sociedades revertirán nuestra trayectoria actual.

Los riesgos para la salud de los aumentos por encima de 1,5 ° C están ahora bien establecidos. 2 De hecho, ningún aumento de temperatura es «seguro». En los últimos 20 años, la mortalidad relacionada con el calor entre las personas mayores de 65 años ha aumentado en más del 50%. 4 Las temperaturas más altas han provocado una mayor deshidratación y pérdida de la función renal, neoplasias dermatológicas, infecciones tropicales, resultados adversos de salud mental, complicaciones del embarazo, alergias y morbilidad y mortalidad cardiovascular y pulmonar. 5,6 Los daños afectan de manera desproporcionada a los más vulnerables, incluidos los niños, las poblaciones mayores, las minorías étnicas, las comunidades más pobres y las personas con problemas de salud subyacentes. 2,4

El calentamiento global también está contribuyendo a la disminución del potencial de rendimiento global de los principales cultivos, que ha caído entre un 1,8% y un 5,6% desde 1981; esta disminución, junto con los efectos del clima extremo y el agotamiento del suelo, está obstaculizando los esfuerzos para reducir la desnutrición. 4 Los ecosistemas prósperos son esenciales para la salud humana, y la destrucción generalizada de la naturaleza, incluidos los hábitats y las especies, está erosionando la seguridad alimentaria y del agua y aumentando la posibilidad de pandemias. 3,7,8

Las consecuencias de la crisis ambiental recaen de manera desproporcionada en los países y comunidades que menos han contribuido al problema y menos capaces de mitigar los daños. Sin embargo, ningún país, por rico que sea, puede protegerse de estos impactos. Permitir que las consecuencias recaigan desproporcionadamente sobre los más vulnerables generará más conflictos, inseguridad alimentaria, desplazamiento forzado y enfermedades zoonóticas, con graves implicaciones para todos los países y comunidades. Al igual que con la pandemia de Covid-19, a nivel mundial somos tan fuertes como nuestro miembro más débil.

Los aumentos por encima de 1,5 ° C aumentan la posibilidad de alcanzar puntos de inflexión en los sistemas naturales que podrían encerrar al mundo en un estado agudamente inestable. Esto afectaría críticamente nuestra capacidad para mitigar los daños y prevenir un cambio ambiental catastrófico y descontrolado. 9,10

Los objetivos globales no son suficientes

Es alentador que muchos gobiernos, instituciones financieras y empresas estén estableciendo objetivos para alcanzar emisiones netas cero, incluidos los objetivos para 2030. El costo de la energía renovable está cayendo rápidamente. Muchos países tienen como objetivo proteger al menos el 30% de la tierra y los océanos del mundo para 2030. 11

Estas promesas no son suficientes. Los objetivos son fáciles de establecer y difíciles de alcanzar. Aún no se han combinado con planes creíbles a corto y largo plazo para acelerar tecnologías más limpias y transformar sociedades. Los planes de reducción de emisiones no incorporan adecuadamente las consideraciones de salud. 12 Crece la preocupación de que los aumentos de temperatura por encima de 1,5 ° C estén comenzando a ser vistos como inevitables, o incluso aceptables, para los miembros poderosos de la comunidad mundial. 13 De manera relacionada, las estrategias actuales para reducir las emisiones a cero neto para mediados de siglo suponen de manera inverosímil que el mundo adquirirá grandes capacidades para eliminar los gases de efecto invernadero de la atmósfera. 14,15

Esta acción insuficiente significa que es probable que los aumentos de temperatura superen los 2 ° C, 16 un resultado catastrófico para la salud y la estabilidad ambiental. Fundamentalmente, la destrucción de la naturaleza no tiene la misma estima que el elemento climático de la crisis, y se pasó por alto cada uno de los objetivos mundiales para restaurar la pérdida de biodiversidad para 2020. 17 Esta es una crisis ambiental generalizada. 18

Los profesionales de la salud están unidos a los científicos ambientales, las empresas y muchos otros para rechazar que este resultado sea inevitable. Se puede y se debe hacer más ahora, en Glasgow y Kunming, y en los próximos años. Nos unimos a los profesionales de la salud de todo el mundo que ya han apoyado los llamamientos para una acción rápida. 1,19

La equidad debe estar en el centro de la respuesta global. Contribuir con una parte justa al esfuerzo global significa que los compromisos de reducción deben dar cuenta de la contribución histórica acumulada que cada país ha hecho a las emisiones, así como sus emisiones actuales y su capacidad de respuesta. Los países más ricos tendrán que reducir las emisiones más rápidamente, haciendo reducciones para 2030 más allá de las propuestas actualmente 20,21 y alcanzando emisiones netas cero antes de 2050. Se necesitan objetivos similares y acciones de emergencia para la pérdida de biodiversidad y la destrucción más amplia del mundo natural.

Para lograr estos objetivos, los gobiernos deben realizar cambios fundamentales en la forma en que nuestras sociedades y economías están organizadas y en cómo vivimos. La estrategia actual de alentar a los mercados a intercambiar tecnologías sucias por tecnologías más limpias no es suficiente. Los gobiernos deben intervenir para apoyar el rediseño de los sistemas de transporte, las ciudades, la producción y distribución de alimentos, los mercados para inversiones financieras, los sistemas de salud y mucho más. Es necesaria la coordinación mundial para garantizar que la prisa por tecnologías más limpias no se produzca a costa de una mayor destrucción del medio ambiente y explotación humana.

Muchos gobiernos enfrentaron la amenaza de la pandemia de Covid-19 con una financiación sin precedentes. La crisis ambiental exige una respuesta de emergencia similar. Se necesitarán grandes inversiones, más allá de lo que se está considerando o entregado en cualquier parte del mundo. Pero tales inversiones producirán enormes resultados económicos y de salud positivos. Estos incluyen trabajos de alta calidad, reducción de la contaminación del aire, aumento de la actividad física y mejora de la vivienda y la dieta. Una mejor calidad del aire por sí sola generaría beneficios para la salud que compensarían fácilmente los costos globales de la reducción de emisiones. 22

Estas medidas también mejorarán los determinantes sociales y económicos de la salud, cuyo mal estado puede haber hecho que las poblaciones sean más vulnerables a la pandemia de Covid-19. 23 Pero los cambios no pueden lograrse mediante el retorno a políticas de austeridad dañinas o la continuación de las grandes desigualdades de riqueza y poder dentro y entre los países.

La cooperación depende de que las naciones ricas hagan más

En particular, los países que han creado de manera desproporcionada la crisis ambiental deben hacer más para ayudar a los países de ingresos bajos y medianos a construir sociedades más limpias, más saludables y más resilientes. Los países de ingresos altos deben cumplir e ir más allá de su compromiso pendiente de proporcionar 100.000 millones de dólares al año, compensar cualquier déficit en 2020 y aumentar las contribuciones hasta 2025 y más allá. La financiación debe dividirse por igual entre mitigación y adaptación, incluida la mejora de la resiliencia de la salud sistemas.

El financiamiento debe ser a través de subvenciones en lugar de préstamos, creando capacidades locales y empoderando verdaderamente a las comunidades, y debe acompañarse de la condonación de grandes deudas, que limitan la agencia de tantos países de bajos ingresos. Se deben reunir fondos adicionales para compensar las pérdidas y daños inevitables causados ​​por las consecuencias de la crisis ambiental.

Como profesionales de la salud, debemos hacer todo lo posible para ayudar en la transición hacia un mundo sostenible, más justo, resistente y saludable. Además de actuar para reducir el daño de la crisis ambiental, debemos contribuir de manera proactiva a la prevención global de daños mayores y a la acción sobre las causas fundamentales de la crisis. Debemos pedir cuentas a los líderes mundiales y continuar educando a otros sobre los riesgos para la salud de la crisis. Debemos unirnos al trabajo para lograr sistemas de salud ambientalmente sostenibles antes de 2040, reconociendo que esto significará cambiar la práctica clínica. Las instituciones de salud ya se han despojado de más de $ 42 mil millones en activos de combustibles fósiles; otros deberían unirse a ellos. 4

La mayor amenaza para la salud pública mundial es el continuo fracaso de los líderes mundiales para mantener el aumento de la temperatura global por debajo de 1,5 ° C y restaurar la naturaleza. Deben realizarse cambios urgentes en toda la sociedad que conducirán a un mundo más justo y saludable. Nosotros, como editores de revistas de salud, hacemos un llamado a los gobiernos y otros líderes para que actúen, marcando el 2021 como el año en que el mundo finalmente cambia de rumbo