El fiasco de la psiquiatría «biológica». Alberto Fernández Liria

Cuando empecé mi vida profesional en 1980 el colectivo de profesionales de la salud mental estaba fragmentado por la afiliación de sus integrantes a diferentes orientaciones teóricas que se correspondían con distintas formas de entender y, consiguientemente de tratar, a las personas con problemas de salud mental. Había profesionales de orientación psicodinámica, conductista, sistémica, cada vez más cognitivos… Recabar información sobre un profesional solía empezar con la pregunta “¿de qué orientación es?”.

En este panorama se produjo el cambio de paradigma que supuso la aparición del Prozac y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Los ISRS encarnaban una idea clara: se presentaban como el remedio específico para el déficit bioquímico que causaba una enfermedad que se llamaba “depresión”. Suponían un nuevo instrumento terapéutico. Pero, sobre todo, abrían una nueva vía para entender los problemas de salud mental y su tratamiento. Según esta forma de ver las cosas, los problemas de salud mental en general eran enfermedades causadas por desequilibrios en la neurotransmisión que se producían por causas que se suponía que serían genéticas y que podían ser corregidas o compensadas administrando fármacos, como la administración de insulina compensa los problemas causados por la diabetes. A la de los antidepresivos ISRS siguió la comercialización de nuevos antipsicóticos –denominación que pasó a considerarse más correcta que la antigua de “neurolépticos” porque marcaba precisamente ese carácter de tratamiento selectivo para un trastorno específico. El DSM –el manual de clasificación de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, que se convirtió en la biblia de la psiquiatría– se construyó para lograr una definición precisa de esos trastornos con la idea de que eso permitiría localizar los déficits específicos y encontrar los remedios. Muy poco después pareció que los desarrollos de la neuroimagen por un lado y los de la genética molecular por otro iban a permitir conocer con exactitud esas alteraciones y sus causas.

Según la nueva doctrina lo que los profesionales debían ser capaces de hacer era, sobre todo, reconocer los síntomas para realizar los diagnósticos –de acuerdo con las clasificaciones DSM y CIE– y prescribir los tratamientos o colaborar de algún modo para que estos tratamientos sean administrados, aceptados y recibidos por las personas afectadas. En este último papel pasó a trabajar una buena cantidad y variedad de profesionales de las redes de atención a la salud mental.

No se han identificado déficits ni causa genética específica para ningún trastorno mental

Han pasado casi 40 años desde que se produjo este cambio de paradigma. Se han invertido ingentes fortunas en intentar demostrar sus supuestos. Pero ninguna de las presunciones en las que se sustentaba se ha cumplido. No se han identificado déficits específicos para ningún trastorno mental. Los remedios supuestamente específicos han acabado demostrando eficacia en trastornos muy distintos y de aquellos para los que se suponía que debían servir (los antidepresivos pasaron a ser tratamiento de primera elección también de los trastornos de ansiedad, del control de impulsos, de la personalidad del comportamiento alimentario…). No se ha encontrado causa genética específica para ningún trastorno. Tampoco se han encontrado en ningún trastorno alteraciones estructurales o funcionales detectables por neuroimagen u otras pruebas objetivas. Las categorías del DSM se han multiplicado en las sucesivas ediciones del manual y los límites entre ellas y la estanqueidad de las clases resulta cada vez más difícil de sostener. Además, ninguno de los nuevos fármacos ha resultado ser más eficaz que los que estaban disponibles para las mismas indicaciones desde los años 50. La prevalencia de los trastornos mentales no sólo no ha disminuido como cabría esperar para enfermedades para las que se ha descubierto un tratamiento eficaz –la tuberculosis prácticamente desapareció cuando se descubrió el suyo–, sino que parece aumentar.

Lo sorprendente es que a pesar de esa abrumadora incapacidad de encontrar una base para ninguna de sus afirmaciones el nuevo paradigma introducido por el Prozac y el DSM haya sido hegemónico durante estas décadas. Pero lo ha sido de forma contundente y ha eliminado otras posibles formas de entender los problemas que atendemos para la mayor parte de los profesionales y de la población.

Uno de los elementos que ha causado confusión es que esta forma de entender las cosas se ha autotitulado psiquiatría biológica. El nombre se justificó porque la teoría presuponía un déficit bioquímico que nunca se encontró y una causa genética que tampoco ha aparecido. Pero no proporciona ninguna explicación biológica de nada.

Esta visión dominante de la Psiquiatría se ha mantenido ignorando alguno de los conocimientos bien asentados científicamente que apuntaban a otro tipo de explicaciones. Sabemos, por ejemplo, que el trauma y las experiencias adversas guardan una relación causal y dosis dependiente de los diagnósticos de trastornos mentales, incluidos los psicóticos, y que producen alteraciones no sólo en el funcionamiento psicológico, sino en la estructura y la función del sistema nervioso central. Aunque estos hechos sean mayoritariamente ignorados por el discurso psiquiátrico dominante.

Estos hechos, sin embargo, han nutrido la investigación y el pensamiento de aquellos autores cuya aproximación a los problemas de salud mental merecería con más justicia el calificativo de biológica, porque parte de la propuesta de un modelo de organismo, su desarrollo y su funcionamiento. Entre las aportaciones de estos se encontraría lo que Daniel Siegel llama la neurobiología relacional y los autores de las fuentes de las que bebe, entre las que están neurobiólogos como Antonio Damásio y estudiosos del desarrollo, incluidos los teóricos del apego. También propuestas como las derivadas de la teoría polivagal de Stephen Porges, que acentúan el papel del sistema nervioso autónomo. Todos ellos piensan en un organismo que necesariamente ha de situarse en un medio con el que interactúa para conformarse y presentan muchas pruebas de cómo lo hace. Y todos hacen referencia a un medio en que la presencia de otros seres humanos y la relación con ellos juega un papel principal.

Hay otros muchos motivos, pero estos justificarían sobradamente un cambio de paradigma al que estoy convencido de que asistiremos en los próximos años.

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Alberto Fernández Liria es psiquiatra actualmente jubilado. Ha sido presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y miembro de la Comisión Nacional de Psiquiatría y del Comité Técnico de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud.

Listas de espera desbocadas

FUENTE EL COMERCIO, 01/08/2022

Las listas de espera están desbocadas. La pandemia por la covid, que ha obligado a suspender actividad sanitaria en los dos últimos años en Asturias, está causando estragos, dejando unas demoras para operaciones, consultas y pruebas diagnóticas que jamás se habían visto en la sanidad pública gijonesa. El esfuerzo de los profesionales sanitarios, y los intermitentes planes de choque que el Servicio de Salud del Principado (Sespa) ha puesto en marcha para agilizar los tiempos de atención en pandemia, no han logrado paliar, al menos de momento, las dilatadas demoras que los pacientes se encuentran a la hora de ser operados, lograr una consulta con el especialista o realizar una simple ecografía o escáner.

Las cifras son más que elocuentes. El Área Sanitaria V, que engloba la actividad de los hospitales de Cabueñes y Jove (hablamos de Atención Especializada) tiene actualmente a 46.163 pacientes pendientes de una cirugía, una consulta o una prueba diagnóstica. Son 12.899 personas más de las que había en las mismas circunstancias en febrero de 2020, apenas un mes antes de que estallara la pandemia de la covid. Es decir, en dos años, las listas de espera del Sespa crecieron en Gijón en casi 13.000 pacientes, lo que viene a suponer un aumento de unos 460 enfermos más cada mes.

De esas 46.163 personas que aguardan por un proceso sanitario en Gijón, 28.637 lo hacen para una consulta con el especialista, 12.232 por una prueba diagnóstica y 5.294 por una intervención quirúrgica.

La lista de espera más desbocada está en la realización de resonancias, escáner, colonoscopias, mamografías y ecografías, donde prácticamente la cifra de pacientes pendientes de ser citados se ha duplicado. Así, si en febrero de 2020 eran 6.748 las personas pendientes de una prueba de este tipo, ahora son 12.232. La mayor parte, 11.039 en el Hospital Universitario de Cabueñes. La demora más pronunciada en Gijón la encontramos en las ecografías (también en Cabueñes), con 96 días de media. El hospital gijonés de referencia mantiene en ecografías tiempos casi tan dilatados como el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). No obstante, la palma de las demoras para pruebas diagnósticas la encontramos precisamente en Oviedo, con los 207 días para una resonancia magnética, frente a los 87 días de Cabueñes o los apenas 28 de Jove.

Actualmente, un enfermo que haya entrado oficialmente en lista de espera quirúrgica se enfrenta a 89 días (tres meses) de demora en Cabueñes y 61 en Jove. No obstante, la realidad es más dura que lo que indican las estadísticas del Sespa, puesto que si se calcula a cuánto ascendió la espera entre los pacientes que ya han sido operados la cifra se dispara a los 112 días en Cabueñes, es decir, cuatro meses de promedio, y 98 en el hospital concertado de la zona oeste.

387 de más de 6 meses

En el Hospital Universitario de Cabueñes, donde hay 387 personas pendientes de una cirugía desde hace más medio año, los servicios más saturados son los de Traumatología, Ginecología, Oftalmología, Cirugía General y Urología. Solo ellos concentran más del 50% de las esperas. La mayor demora la tienen en Traumatología, con 112 días de media para una operación, seguida de Ginecología, con 110 días y Cirugía General, con 98. En el lado de menores demoras se encuentran los servicios de Dermatología y Angiología y Cirugía Vascular, con apenas un mes para una intervención.

Hay datos que llaman a la reflexión, como los 148 días de media que, según el Sespa, han tenido que aguardar los pacientes operados en Traumatología de Cabueñes, o los 143 días de Cirugía General y los 120 de Otorrinolaringología.

Desde hace tiempo, los profesionales vienen demandando planes de choque efectivos. Es decir, «que no tengamos que frenar actividad o suspender cirugías por no disponer de quirófano o de profesionales, como viene siendo moneda habitual», señalan. Y es que «no todo es culpa de la covid», advierten. Las ajustadas plantillas también impiden que los quirófanos y las consultas puedan asumir una mayor actividad. «Ahora mismo hay especialistas que deben compartir enfermeras», alertan en Cabueñes, lo que obliga a reducir el volumen de citaciones y a reajustar las agendas. Así, por ejemplo, «revisiones de pacientes que antes dábamos cada seis meses ahora las hacemos cada doce o dieciocho meses», coinciden en relatar varios servicios de Cabueñes.

La mala evolución de las listas de espera es una tónica generalizada en Asturias, y también en el conjunto de la sanidad pública del país. Sin ir más lejos, la demora para intervenciones creció en el Principado de forma exponencial, llegando en la actualidad a 25.093 pacientes, frente a los 21.951 que había antes del inicio de la pandemia.

20 días para un TAC en Jove

La actividad del Área Sanitaria V, que engloba a enfermos de Gijón, Carreño y Villaviciosa, supone entre el 20 y el 25% de la realizada en la totalidad del Sespa. Asimismo hay servicios como Cardiología, Vascular, Oncología y Radioterapia de Gijón que atienden a pacientes de otras áreas sanitarias. Con todo, los hospitales de Gijón históricamente mantenían una atención algo más ágil con respecto al Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) que por su condición de centro de referencia regional acumula mayores demoras en servicios altamente demandados y especializados.

Sin embargo, desde la irrupción de la pandemia de la covid, las demoras en el conjunto de los hospitales asturianos prácticamente se han equiparado para mal, salvo en las pruebas diagnósticas, donde el HUCA sigue siendo el que muestra los tiempos más prolongados, como los referidos 207 días para una resonancia o los 93 para una mamografía. En el complejo de La Cadellada las demoras para una prueba diagnóstica no bajan de los tres meses, mientras que en Cabueñes una colonoscopia está en 43 días y en Jove una resonancia se la puede hacer un enfermo en unos 28 días de media y un TAC en 20 días.

¿Se está desmantelando la Sanidad Pública?

FUENTE: https://www.lavozdeasturias.es/noticia/opinion/2022/08/03/pues-va-verdad/00031659520391984644337.htm?utm_campaign=noticias-a-las-8-20220804&utm_medium=email&utm_source=acumbamail

Cada vez se extiende mas la opinión de que el servicio de salud público camina de forma inexorable hacia el desmantelamiento, hacia la desintegración, hacia el desastre. Cuando sonaron las primeras voces que alertaban de como se iba degradando la atención sanitaria en el Principado, y de forma mas sangrante en el occidente de Asturias, se decía que eran pertinaces agoreros, pesimistas enfermizos o manipuladores de la opinión.

Hoy en la carnicería una clienta se lamentaba de que de su Centro de Salud le dieron cita para dentro de diez días. Mi vecino me habla de sus dolores y de la angustia que siente pues tiene que aguantar todavía un mes para que le vea el especialista. El camionero que recoge la leche hubo de procurarse un suplente pues ya lleva cinco meses de baja esperando para una operación.

Comentarios tales se dan cada día y con más frecuencia. Quienes tienen la responsabilidad de gestionar nuestros impuestos también son sabedores de este sentir popular. Por eso no se entiende que no se dedique todo el tiempo y los recursos necesarios para revertir tal desgobierno.

Falta personal en todos los segmentos sanitarios, pero eso no sucede de repente, se sabe y se sabía que los profesionales llegada la edad legal se han de jubilar y los nuevos médicos no se fabrican como las salchichas. Las listas de espera no son largas son insoportables. No se puede pedir al personal sanitario mas esfuerzos y que prolonguen las jornadas hasta el agotamiento ni han de renunciar a los descansos o las vacaciones. Se está llegando a provocar el desánimo, lo peor que puede pasar a cualquier profesional.

Tal panorama se ve y se vive aumentado y agravado en el occidente asturiano.

No puede extrañar que la conclusión que se saque sea que se propicia y se alienta la sanidad privada en perjuicio de la pública. Nadie se salva. Estamos volviendo a tiempos de posguerra, obligados a ser precavidos y recurrir al ahorro por si una enfermedad nos visita. Los seguros médicos privados son ya una cuota habitual como la del teléfono. El Centro Médico es un lugar de visita cada vez más habitual. Si el grupo Quirón pone su vista es Asturias por algo será.