«La pobreza es un problema de salud, no solo un problema económico»

14/07/2019 – 

El envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y las nuevas tecnologías, que implican costes más elevados en los tratamientos, son algunos de los factores que ponen en peligro la sostenibilidad del sistema sanitario público español. Así lo expone la catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y experta en economía de la salud, Beatriz González López-Valcárcel, quien esta semana participó en el ciclo IvieLAB que promueve el Ivie en colaboración con la Generalitat Valenciana.

González pone sobre la mesa el aumento del gasto privado y los seguros voluntarios, que han crecido un 27% desde 2009 en detrimento del gasto sanitario público, que ha caído un 1,8%. Según explica la catedrática, la reducción del uso de las clases medias de la sanidad pública en alguno de sus niveles podría deslegitimar la recaudación impositiva para tal fin. Además, también hace hincapié en la importancia de considerar la salud un tema no solo de sanidad, sino de otras políticas como medioambiente, vivienda o desarrollo económico. 

– ¿Es sostenible el sistema sanitario actual a largo plazo tal y como está planteado?

– Es sostenible si queremos que lo sea. Es una decisión de la sociedad. Para mí la pregunta correcta sería cómo hacerlo sostenible.

– ¿Y cómo lo hacemos sostenible?

– Lo hacemos sostenible con intervenciones a tres niveles: política sanitaria, gestión de centros y hospitales y servicios clínicos. Hay que intervenir con cambios organizativos, con innovaciones,… Pero también hay que financiarlo mejor. Con la crisis, el gasto sanitario público en términos nominales, incluso sin ajustar por inflación, ha caído. Desde el año 2009 hasta ahora ha bajado casi un 2%. Obviamente, hoy en día podemos decir que el sistema sanitario público necesita mejor financiación.

– Al margen de dotarlo de más financiación, ¿hay que revisar la fórmula?

– Hay que financiarlo para poder hacer más con más, pero también hay que hacer más con menos. Hay que evitar el gasto innecesario en intervenciones que no aportan valor, porque eso es despilfarro y el despilfarro es no sólo ineficiente, sino hasta inmoral. En Europa, en los países desarrollados, se estima que hasta un 34% del gasto sanitario podría ser un gasto innecesario, que si dejas de gastarlo no se pierde nada de salud. El gran reto es dónde podemos desinvertir dejando de hacer cosas que no aportan valor clínico y con ese dinero reinvertir en otros procesos que sí aportan valor.

– ¿Y cuáles son los procesos que no aportan valor?

– Algunos datos. Según una encuesta que hizo la Organización Médica Colegial hace un par de años en médicos de urgencias de hospitales españoles, el 90% reconoce que practica la medicina defensiva. Esto quiere decir que se piden pruebas innecesarias sabiendo que lo son para evitar la posibilidad de una reclamación por parte del paciente. Obviamente, es un gasto inútil por sobrediagnóstico o sobretratamiento.

Por ejemplo, en las listas de espera de cirugía electiva, como la cirugía de rodilla, la gente que está esperando, si miras el nivel de necesidad de la intervención según su nivel de gravedad, en algunos hospitales una parte enorme de la lista de espera en realidad está formada por personas que no necesitan intervención o no todavía. Otro ejemplo serían las cesáreas en embarazos de bajo riesgo. La tasa de cesáreas en España varía muchísimo geográficamente por áreas. ¿Por qué en unas zonas hacen más cesáreas en embarazos de bajo riesgo? Hay que indagar el porqué y evitar hacerlo porque una cesárea es más cara que un parto vaginal. Hoy en día en España ya tenemos una buena foto de dónde se hacen intervenciones de bajo valor y hay que ver cómo evitarlo.

– ¿Y por qué se realizan estas intervenciones  si son de bajo valor?

– Simplemente se implantaron en un determinado momento y luego nunca se llegaron a evaluar y se convirtieron en el estándar. Se hacen por rutina. Por ejemplo, la placa de tórax previa a una intervención quirúrgica, aunque la intervención sea del ojo y sea una persona sin antecedentes. Esto la ciencia ha dicho por activa y por pasiva que no es necesario, es más, que radias al paciente y no aporta valor. Sin embargo, de forma rutinaria hay una inercia a seguir haciéndolo. Otro ejemplo serían las episiotomías en los partos, el cortar para prevenir un desgarro. Pero es que está demostrado que esto tiene más riesgos que beneficios y aunque muy lentamente se está dejando de hacer, rutinariamente se hace.

– ¿Se innova lo suficiente en el sistema sanitario?

– Tenemos la gran suerte de que España es un laboratorio de innovación enorme y en parte por el hecho de tener un sistema muy descentralizado. Eso implica 17 sistemas de salud de las 17 comunidades autónomas que tienen costes de coordinación del sistema o de no tener economías de red, pero dispone de una enorme ventaja que es la de tener 17 laboratorios de experimentación. Unos pueden aprender de los éxitos de otros y en España hay muchísimas innovaciones.

Hay un premio a las innovaciones en gestión sanitaria que da la Fundación Signo, Premio Profesor Barea, al que este año se han presentado 107 proyectos de innovación de gestión por distintos hospitales, centros de salud y redes asistenciales. Es increíble el capital humano que hay ahí metido, el gran valor que tiene esta innovación. En algunos casos nos falta el último paso que es esencial: la evaluación. También nos falta el difundirlo. Tener un escaparate en el que puedan aprender de nosotros, benchmarking se llama esto. 

– ¿Quién debe abordar la incorporación de estas innovaciones?

– El papel de liderazgo de los centros debe ser importante y el papel de los clínicos por debajo. Si el médico se considera un asalariado y va a cumplir su jornada laboral, vamos mal en el país. El médico siempre ha sido un profesional y siempre ha tenido capacidad de tomar decisiones y tener responsabilidad sobre sus decisiones. También tiene que tener impulso de la comunidad autónoma, del sistema de salud e incluso del Consejo Interterritorial. Las innovación debe ir de abajo a arriba y de arriba a abajo, las dos corrientes. Innovaciones que surgen de abajo y que arriba no se corten y se diga que no vale. También que desde arriba, de forma sensata, se tomen decisiones que permitan innovar hacia abajo y mejoren las cosas. 

Por ejemplo, en recursos humanos eso es fundamental en este país. El hecho de que los profesionales sanitarios sean casi funcionarios asimilables a los de cualquier Administración General del Estado es una anomalía que hay en España. Supone una desventaja para el sector público y es una distorsión. Este año fue la OPE de enfermería y esto aumentó muchísimo el absentismo laboral los meses previos porque la gente se tomaba bajas para preparar la oposición y tener una plaza en propiedad que sería similar a la de un funcionario. Se podría inventar una forma más idónea que, asegurando la estabilidad en el trabajo, no fuera tan decimonónica.

– ¿Cómo se puede abordar el alto coste de los nuevos fármacos?

– Una clave es poner en marcha una barrera clara de coste efectividad de forma que un tratamiento no se comercialice en España a no ser que tenga un precio justo, en el sentido de que compense el precio que se paga por el valor de salud que consigue. Siempre están esos dos elementos. Cuánto cuesta algo pero también qué se consigue con ese algo. España es una excepción en nuestro entorno porque no tiene esta cuarta barrera de coste efectividad regulada. 

Una buena idea que sí se está poniendo en marcha es el compartir riesgo con la industria. Muchos medicamentos se autorizan, son prometedores y parece que van a contribuir un poquito a aumentar la supervivencia, por ejemplo, de pacientes de cáncer. Sin embargo,  hay una gran incertidumbre y no en todos los pacientes va a funcionar. Si el ensayo clínico dice que va a funcionar en el 60% el acuerdo de riesgo compartido sería: vamos a dar el medicamento con la indicación debida a los pacientes a los que hay que dárselo y dentro de tres años vamos a ver el resultado. 

Si realmente han sobrevivido el 60% que decías perfecto, pero si no me devuelves parte del dinero de los que no han sobrevivido. Esta forma de que la industria asuma parte del riesgo es muy buena idea porque deja de tener como objetivo únicamente vender y también se va a preocupar de dispensar a los pacientes para los que está indicado el medicamento. Esto se hace ya en España y no es fácil porque hay que diseñar muy bien los términos del acuerdo, pero es un avance.

– ¿Está preparado el sistema sanitario para el aumento de la longevidad?

– La longevidad es una excelente noticia pero el tema no es cuánto vives, sino que tengas un envejecimiento saludable. Lo ideal sería vivir hasta muy mayor con buena salud. El tener una población mayor con muchas enfermedades crónicas dolorosas y costosas es lo malo. El tema es cómo llegar a mayor en buenas condiciones de vida y sin discapacidad y eso hay que hacerlo desde joven.

– ¿Hay que reforzar la prevención en el sistema sanitario?

-La prevención hay que hacerla no solo en la sanidad, sino también fuera. Una de las grandes ideas de la salud pública de hoy en día es lo que se llama salud en todas las políticas. La salud que se consigue a través de la sanidad es muy poca, donde se consigue salud en realidad es con políticas de vivienda, contra la pobreza de Medio Ambiente, de transporte, de movilidad, laborales… ¿Por qué? Porque el paro de larga duración deprime y esto es un problema de salud y porque vivir en un barrio donde no puedes salir a hacer ejercicio y donde respiras aire contaminado empeora la salud.

Se consigue más salud mejorando los barrios y haciendo políticas de redistribución de renta. La pobreza es un problema de salud, no sólo un problema económico. Sanidad puede liderar el proceso pero hay que hacerlo con todas las consejerías juntas. Esta es la idea y sólo así se conseguirá llegar al envejecimiento saludable del que hablamos y que a largo plazo permite tener menor gasto sanitario.

– ¿Usamos mal los pacientes la sanidad?

-Hay de todo. Por ejemplo, hicimos hace unos años un estudio sobre cómo disminuir el uso inadecuado de antibióticos en la atención primaria. Cogimos países nórdicos, que lo hacen muy bien, con países del sur, que lo hacemos peor y con Rusia, que lo hacía todavía peor que nosotros.

Una de las cosas que salía en este estudio era que en Dinamarca o Suecia, cuando una madre iba con el niño al médico y le decía que no necesitaba antibiótico la madre salía encantada de la consulta. En España, las madres reclamaban al médico que le diera antibiótico al niño y muchas veces en el modelo salía la petición de la madre como uno de los grandes determinantes de la prescripción inadecuada antibióticos. 

Eso es un problema por parte de la población que sólo se resuelve a muy largo plazo, porque educar a la población no es de un día para otro. Pero yo creo que estamos en un buen camino y en antibióticos, por ejemplo, hemos avanzado muchísimo. Las farmacias ya no dan antibióticos sin receta ni tantas madres como cuando hicimos el estudio, que fue hace ocho años, tendrán esta misma actitud.

– ¿Qué opina de la colaboración público privada?

– Yo creo que no se debe demonizar y ponernos fundamentalistas. El genoma del sistema nacional de salud es la sanidad universal financiada públicamente con cargo a impuestos. Esos son los dos grandes elementos: que la función de aseguramiento sea pública y que tener derecho a la salud sea un derecho tuyo como ciudadano. Luego, el que te dé la asistencia sanitaria un hospital privado concertado o un hospital público habría que verlo sobre el terreno. 

Pero digamos que la gran cuestión es la de un sistema sanitario público financiado públicamente y donde el gobierno es tu asegurador. Más que la colaboración público privada en conciertos, a mí lo que de verdad me preocupa es el hecho de que las clases medias, como hay listas de espera en la pública, huyan de la sanidad pública, se hagan seguros privados voluntarios, dejen de utilizar la sanidad pública a niveles intermedios y entonces estas clases medias deslegitimen que con sus impuestos se paga la sanidad pública que ellos no utilizan.

Con lo cual, llegaríamos a lo que llamamos la ‘latinoamericanización’ de la sanidad. Esto pasa en Brasil, donde hay una atención primaria pública a la que van los pobres y el gasto catastrófico de un trasplante o un cáncer cubierto por el Servicio de Salud Unificado que utilizan ricos y pobres. En la franja intermedia, las de las especialidades, las clases medias utilizan la privada y eso sí que sería perder el Sistema Nacional de Salud, porque atenta contra lo que decimos que es su genoma, tener el aseguramiento público financiado públicamente. A mí sí que me preocupa esta deslegitimación por las clases medias que si dejan de utilizar la sanidad pública puede cuestionar el porqué se va a pagar con sus impuestos si no la usan. 

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Incompatibilidades médicas

Reclaman al Supremo que confirme la incompatibilidad de prestar servicios en la sanidad pública y concertada

La FADSP recurre una sentencia del TSXG que «permite compatibilizar» ambos sistemas, lo que «se enfrenta» a la doctrina del Supremo

Euopa Press 10.07.2019 | 19:04

La Federación de Asociacións en Defensa da Sanidade Pública (FADSP) ha comparecido ante el Tribunal Supremo (TS) para solicitar que confirme su doctrina en cuanto a la incompatibilidad de los profesionales sanitarios para prestar servicios de forma simultánea en el sistema concertado y público, con el objetivo de «evitar la merma» de este último.

Esta acción parte de un recurso presentado por este colectivo ante una sentencia del Tribunal Superior de Xustiza de Galicia (TSXG), que «permite compatibilizar servicios médicos en la pública y en la concertada», según señala la federación en un comunicado.

En concreto, la FADSP, que critica la «pasividad de la Xunta» ante este asunto, relata que el fallo del alto tribunal gallego ha puesto «en jaque» el sistema de incompatibilidades al autorizar que una ginecóloga de A Coruña compagine sus servicios en el SERGAS y en un centro concertado, «limitándola a actividades que no sean objeto del concierto».

«Este pronunciamiento», asegura la federación, «se enfrenta de manera radical a la doctrina del Tribunal Supremo sobre la prestación en dos centros que participen del sistema público de salud«.

Además, la FADSP asegura que «la incompatibilidad para prestar servicios en el sector público y la sanidad concertada viene sancionada por la Ley 53/1984, de Incompatibilidades de Personal al Servicio de las Administraciones Públicas».

A pesar de esto, continúa la federación, «el 20% del personal médico de atención especializada está compatibilizando» su trabajo en ambos sistemas, «lo que afecta a alrededor de 700 profesionales».

«Modifica injustificadamente los criterios del TS»

La letrada de la federación, Julia Álvarez, se ha pronunciado también al respecto al afirmar que «no se entiende la sentencia del TSXG que modifica de manera injustificada los criterios del Tribunal Supremo sobre compatibilidades, más aún teniendo en cuenta la significación social de este conflicto».

Ademas, Álvarez destaca que «cientos de profesionales compatibilizan o pretenden compatibilizar el servicio de manera contraria al ordenamiento jurídico«

1.130 millones en cuatro años

PUBLICADO EN eldiario.es

Hace menos de diez días, el organismo público Instituto de Salud Carlos III destituyó como director de su Centro Nacional de Microbiología al biólogo Julio Vázquez por haber cobrado honorarios de la farmacéutica GSK mientras coordinaba el centro. Se trataba de una de las «transferencias de valor» con las que la industria farmacéutica financia a profesionales y organizaciones sanitarias. En 2018 fueron 597 millones de euros, un 20% más que hace cuatro años.

Los listados de ese flujo económico solo se conocen desde 2016. Ese curso se estrenó el nuevo sistema de autorregulación de Farmaindustria –que se adhería así al código de la patronal europea del sector– por el que cada empresa publica cuánto abona cada año. La secuencia de los pagos totales que se ha podido conocer es corta (abarca desde 2015 a 2018) y como sigue: 496, 501, 564 y 597 millones de euros. 

Las relaciones entre compañías farmacéuticas y profesionales sanitarios han planteado problemas: han extendido sombras sobre si la recomendación de un fármaco, la financiación pública de determinada vacuna o la adquisición de productos pudieran estar contaminadas por las aportaciones económicas de los laboratorios implicados. Lo más reciente: la negativa por parte del Consejo Interterritorial de Sanidad a incluir la vacuna contra la meningitis B de GSK, Bexsero, en el calendario nacional.

Esa inclusión habría conllevado la compra del producto mediante los presupuestos de las comunidades autónomas. La negativa del organismo público provocó la reacción en contra de la Asociación Española de Pediatría (AEP), que mostró «su total desacuerdo con esta decisión, así como con su argumentación». La asociación aseguró que «sigue recomendando la vacunación frente al meningococo B fundamentalmente en los lactantes desde los 2-3 meses de edad».

Las familias pueden disponer del suero en cualquier farmacia con la receta de un pediatra. Cada dosis cuesta 100 euros y la pauta de aplicación consta de tres. La AEP pidió que Bexsero entrara en los calendarios de las comunidades autónomas. El análisis de los técnicos del Comité público sobre este producto indicaba que su coste-beneficio apuntaba a que el precio asumible sería de tres euros de media por dosis. La AEP ha recibido 499.800 euros de GSK en los últimos tres años, pero esta información no aparece en sus comunicados acerca de la vacuna fabricada por la farmacéutica británica.

Dos grandes bloques

Los pagos tienen dos grandes bloques generales: por un lado se dedican a financiar los congresos médicos o simposios que montan organizaciones profesionales, costear los gastos de particulares para que asistan a esos encuentros y abonar honorarios por servicios prestados. Esos capítulos han sumado 1.130 millones de euros desde que se puede acceder a las transferencias. Y, separados en otra contabilidad, se agregan los proyectos de investigación. Han supuesto 893 millones, según explica la patronal. 

El mismo año que se puso en marcha este sistema, en una «reunión científica» anual de oftalmólogos llamada Facoelche, dedicaron su foro «alarma» a estos pasos en transparencia bajo el título: «Llega la compliance. ¿Se acabó la fiesta?». Farmaindustria reconoce el problema al presentar esta autorregulación como una línea para «prevenir conflictos de intereses y generar confianza en la sociedad sobre la importancia de estas relaciones».

Farmaindustria califica esos pagos como «colaboraciones en investigación y en formación médica» y entiende que «constituyen uno de los pilares esenciales de la I+D y de la calidad de la prestación sanitaria en España. Clave para la investigación de medicamentos y su uso adecuado que contribuye, además, a la actualización de conocimientos sobre fármacos por parte de los profesionales.»

La médica y diputada regional por Más Madrid, Mónica García, difiere de esa interpretación: «El conocimiento es seguramente el mayor valor intangible de cualquier sistema sanitario y, por lo tanto, es demasiado valioso y corruptible como para confiárselo solo a los intereses particulares del mercado de la farmaindustria».

En aquel Facoelche de 2016, un oftalmólogo jefe de servicio en un hospital público justificaba las transferencias: «Siempre hemos tenido el apoyo de la industria que ha cubierto ese papel que de alguna manera debería haber cubierto el sistema sanitario». En su intervención pública insistía en que «la administración está incumpliendo en mantener la formación continuada de los profesionales y darles una tabla remunerativa que les permita afrontar todo eso. Eso se ha subsanado con la ayuda de la industria».

En ese sentido, Mónica García, cambia la perspectiva para asegurar que «es inconcebible que una empresa como la sanidad pública no se haga cargo de la formación y el conocimiento de sus profesionales. Solo así se podrían limitar las consecuencias tanto en salud como en gasto innecesario de esas relaciones viciadas entre administraciones, sociedades científicas, profesionales y las farmacéuticas».

Sin control oficial, ni siquiera de Hacienda

Con todo, este código ético no es una regulación legal obligatoria. Se trata de un pacto voluntario para las compañías que estén adscritas a Farmaindustria. Cada empresa elabora su listado y lo publica según su criterio: algunos son bastante accesibles y otros mucho más intrincados. No existe un estándar que los unifique.

Al final, esa transparencia se convierte en 190 listados diferentes ubicados en sedes distintas. Miles de entradas escasamente sistematizadas. De hecho, esos documentos introducen leyendas que indican que, de su consulta, «no se deriva una habilitación» para, por ejemplo, realizar el «cruce con las informaciones publicadas en los sitios web de otros asociados». Eso significa que si se quiere comprobar con precisión cuánto dinero recibe al año una determinada asociación médica o un responsable de servicio desde la industria, deben revisarse los datos de cada compañía por separado. 

Estos avances voluntarios sin fiscalización oficial hacia la transparencia implicaron una pequeña revolución por parte del colectivo médico.Muchos sanitarios se negaron a que, al darse publicidad con nombre y apellidos a las cantidades que sumaban los gastos de matrícula, asistencia o alojamiento a congresos, seminarios o eventos, el Ministerio de Hacienda pudiera exigir la tributación en especie. La normativa fiscal ya pedía esa declaración –como recordó el Ministerio de Hacienda–, pero eran datos poco rastreables. 

Lejos de aplicar esa regulación, y tras votar una proposición no de ley defendida también por Ciudadanos, el ministro de Hacienda del PP, Cristóbal Montoro, accedió a modificar el reglamento: «Se dotará de mayor precisión a la norma, al clarificar que no tiene la consideración de rendimiento del trabajo en especie la participación de los trabajadores sanitarios en cursos de formación financiados por terceros que comercialicen bienes o servicios». Se dejan así exentos de tributación esos pagos a los profesionales que acudieran a encuentros profesionales a costa de los fondos transferidos por los laboratorios