COVID-19 en España: ¿una tormenta predecible? The Lancet

The Lancet Public Health 16 de octubre de 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30239-5

Hasta el 12 de octubre, se habían registrado 861112 casos confirmados y 32 929 muertes por COVID-19 en España. Más de 63 000 trabajadores de la salud se han infectado. España fue uno de los países más afectados durante la primera ola de COVID-19 (de marzo a junio), y ahora se ha visto muy afectada por una segunda ola de infecciones por COVID-19. Si bien las razones detrás de este pobre resultado aún deben entenderse completamente, la crisis del COVID-19 en España ha magnificado las debilidades en algunas partes del sistema de salud y ha revelado complejidades en las políticas que dan forma al país.

La pandemia COVID-19 puso a prueba la resiliencia del sistema de salud y la preparación para una pandemia. A pesar de la creación en 2004 de un Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias en Salud, la pandemia puso al descubierto los “débiles sistemas de vigilancia, la baja capacidad de las pruebas de PCR y la escasez de equipos de protección personal y de cuidados críticos, una reacción tardía de la central y autoridades regionales, lentitud en los procesos de toma de decisiones, altos niveles de movilidad y migración de la población, escasa coordinación entre las autoridades centrales y regionales, escasa dependencia del asesoramiento científico, envejecimiento de la población, grupos vulnerables que experimentan desigualdades sociales y de salud y falta de preparación en enfermería hogares ”, según 20 líderes españoles de salud pública que escribieron en agosto en The Lancet .

Los cuatro pilares del sistema de salud español —gobernanza, financiamiento, provisión y fuerza laboral— ya eran frágiles cuando fueron abrumados por el COVID-19 en marzo. Una década de austeridad que siguió a la crisis financiera de 2008 había reducido la fuerza laboral sanitaria y la salud pública y las capacidades del sistema sanitario. Los servicios de salud carecen de personal, recursos y presión. Con 5,9 enfermeras por 1000 habitantes, España tiene una de las proporciones más bajas de la UE (donde la media es 9,3 por 1000) y con demasiada frecuencia depende de contratos temporales que pueden durar unos pocos días o semanas.

La vigilancia de datos granulares es clave para comprender y responder a un brote. Para Sergi Trias-Llimós y sus colegas, que escriben en The Lancet Public Health, los datos actualmente publicados a nivel nacional y regional son insuficientes para comprender la dinámica de la epidemia. Piden a las autoridades que proporcionen actualizaciones integrales de datos sobre pruebas, casos, hospitalizaciones, ingresos a unidades de cuidados intensivos, recuperaciones y muertes, todos desglosados por edad, sexo y territorio.

El tríptico de detección (prueba)-rastreo-aislado, que es la piedra angular de la respuesta a la pandemia, sigue siendo débil: los casos de COVID-19 están aumentando de manera alarmante y las autoridades nuevamente están buscando cierres para contener la propagación del virus. Cuando se levantó el cierre nacional en junio, algunas autoridades regionales probablemente reabrieron con demasiada rapidez y fueron demasiado lentas en la implementación de un sistema de seguimiento y localización eficiente. En algunas regiones, la infraestructura de control epidemiológico local fue insuficiente para controlar futuros brotes y limitar la transmisión comunitaria. La polarización política y la gobernanza descentralizada de España también podrían haber obstaculizado la rapidez y la eficiencia de la respuesta de salud pública. Mientras que la primera ola pudo haber sido impredecible, la segunda ola en algunas partes de España fue bastante predecible.

En un intento por identificar áreas donde la salud pública y el sistema de atención social y de salud deben mejorarse, Alberto García-Basteiro y colegas, en su Carta en The Lancet Public Health, instó a los gobiernos central y regional de España a que establezcan una evaluación independiente de sus respuestas al COVID-19 y establezcan los requisitos y principios para dicha evaluación. La evaluación debe comenzar de inmediato, debe generar consenso entre la sociedad y requiere un compromiso firme de los gobiernos central y regional; el comité de evaluación debe ser independiente, diverso y multidisciplinario, la evaluación debe tener un alcance amplio (efectos sanitarios, económicos y sociales) y ofrecer recomendaciones. Esta evaluación independiente será clave para tranquilizar a la población y restablecer la confianza en el enfoque del Gobierno en materia de salud pública.

Y hay motivos para la esperanza. En el último análisis de Global Burden of Disease, publicado en The Lancet , los indicadores de salud (como la esperanza de vida y la esperanza de vida saludable) sugieren que España tiene un rendimiento superior, con indicadores mejores de lo que cabría predecir según el índice sociodemográfico del país. Si los líderes políticos de España pueden sacar lecciones de su respuesta subóptima al COVID-19, el país está muy bien posicionado para brindar a su población un futuro brillante y saludable.

Digitalizar para transformar

Rafael Bengoa es codirector del Instituto de Salud y Estrategia (SI-Heatlh) de Bilbao. FUENTE: El País. https://elpais.com/elpais/2020/09/21/eps/1600709462_982501.html

En el contexto más desestabilizador de las últimas décadas en el sector social y sanitario debido a la pandemia, la tecnología digital ha servido de contrapeso aportando cierta estabilidad y continuidad de cuidados. No será el único factor, pero será una pieza clave en la inevitable redefinición del sistema de salud y social. Conviene recordar que hay otros retos: el demográfico, el que plantean las enfermedades crónicas y el derivado de la degradación medioambiental.

Previamente a la covid-19, la revolución digital no se estaba implantando con fuerza en el sector social y de salud en España. Prueba de ello es que las residencias estaban desconectadas del sistema de salud, lo cual ha provocado un drama que en gran parte se podría haber evitado. El coronavirus ha transformado esa tendencia, desencadenando un cambio muy profundo en la forma en que se relacionen los pacientes con los cuidadores y los profesionales de la salud. En cuestión de meses se ha producido un cambio cultural acelerado y se ha desestigmatizado todo lo digital. La principal razón para esta aceleración ha sido la necesidad de poder mantener el contacto con los pacientes, lo que ha permitido que todos los actores del sistema asimilaran y aceptaran como necesaria la medicina no presencial. Conviene constatar que todos perciben la medicina no presencial como complementaria a la medicina presencial. No es sustitutiva.

La conclusión de estos meses confirma que la pandemia ha expuesto numerosos retos pendientes en nuestro sistema de salud y social y, por encima de todo, que se puede innovar y transformar rápidamente cuando es necesario. Hemos visto cómo se ha dado una expansión en las consultas digitales con enfermos desde la atención primaria y los hospitales, cómo se han establecido grupos de apoyo virtuales a enfermos de salud mental, cómo se ha extendido la monitorización remota, cómo ha aumentado la prescripción electrónica de medicamentos, cómo los clínicos especialistas de atención primaria y los hospitales se han conectado virtualmente para formarse sobre el diagnóstico y tratamiento de enfermos covid, y también cómo los centros de atención telefónica han apoyado a los ciudadanos en los procesos relacionados con los test, el rastreo y los confinamientos.

La cuestión ahora es poder mantener ese cambio como una modalidad de cuidados que se ofrezca a los ciudadanos de manera permanente. Es evidente que durante la pandemia todos estos cambios han sido improvisados y no han funcionado en todo el país con la agilidad ni con la equidad necesarias. No todos los pacientes disponen de acceso digital, de igual forma que no todos los niños han podido afrontar en igualdad de condiciones la educación no presencial. Disminuir esas inequidades con relación al acceso digital no ocurrirá por accidente o laissez faire. Se necesita un diseño, un plan. Si no se planifica, un cambio de esta envergadura creará poco a poco dos sistemas: unos pacientes tendrán acceso digital y otros no. En ese caso, el Sistema Nacional de Salud no se podrá seguir considerando de acceso universal.

Por ello, en estos momentos es necesario convertir la improvisación digital en un plan, creando condiciones para un cambio sostenido y equitativo desde el ámbito de la Administración. Ese esfuerzo organizado deberá contribuir además a reformar el sector de la salud y social. El modelo asistencial actual es fragmentado y no proporciona la calidad y seguridad clínica ni los resultados esperables. Por ello, no es conveniente digitalizar el modelo asistencial actual, sino, por el contrario, usar el potencial digital para transformar y reformar el sector. El modelo asistencial actual no es el adecuado para el siglo XXI. Necesitamos un modelo más comunitario, más preventivo, más centrado en atención primaria, con una salud pública reforzada.

Una lección evidente de esta pandemia ha sido comprobar que una intervención preventiva —con detección, rastreo y aislamiento de personas infectadas— sumada a las medidas higiénicas —de lavado de manos, mascarillas y distanciamiento social— consigue controlar los brotes. Asimismo, la vacuna también será una intervención preventiva, por lo que se puede confirmar que la crisis de salud más grave de los últimos cien años se soluciona esencialmente con medidas preventivas.

La misma lección se puede aplicar a todas las enfermedades crónicas prevenibles, como las cardiovasculares y respiratorias, la diabetes, las de salud mental y el cáncer. Son las principales causas de muerte prematura en nuestro país. Actuar proactivamente en todas ellas salvaría innumerables vidas, además de ayudar a la sostenibilidad económica del sector. En ese contexto cabe preguntarse por qué nuestro modelo sanitario y presupuestario es tan poco preventivo.

La covid-19 nos brinda la oportunidad para cambiar esta situación y dirigirnos hacia un modelo más poblacional, más preventivo. Es en ese contexto en el que debemos razonar la digitalización, como una herramienta clave para transformar, no para enraizar el modelo actual. Una sanidad como la actual pero digitalizada no será más preventiva. Será simplemente una medicina de agudos muy centrada en los hospitales y digitalizada. Mejorará ciertos procesos asistenciales, pero no nos prepara para la siguiente pandemia ni previene las enfermedades crónicas, que causan el 91% de las muertes en España.

Sabemos cómo avanzar hacia un nuevo modelo asistencial usando ejemplos prácticos para los próximos meses. La probable vacunación contra el SARS-CoV-2 puede ser un gran ejemplo de prevención digital. Sin embargo, debe asegurarse en ese proceso que se compense la brecha y garantizar la vacuna a los más necesitados y vulnerables.

Más allá de las herramientas que permiten prestar servicios clínicos y preventivos a distancia, disponemos de herramientas para convertir pacientes pasivos en activos en el control de su enfermedad, de nuevos papeles profesionales para la gestión de casos, de trayectorias integradas de cuidados, de incentivos y desincentivos para actuar preventivamente, lo cual reducirá ingresos hospitalarios, y de nuevas formas de contratación de servicios que aportan más valor.

Para avanzar con ese plan transformador y no seguir improvisando el esfuerzo digital conviene no retornar a las rigideces y excesos burocráticos. Es necesario retener aquellos arreglos más flexibles que han permitido a pacientes y clínicos relacionarse en estos meses. La conexión digital, por ejemplo, puede ser un gran aliado en los próximos meses cuando sea necesario animar a los pacientes de riesgo a vacunarse tanto de la gripe como del SARS-CoV-2. Si se revierte al modelo burocrático anterior, se ralentizará la implantación digital y esa oportunidad de conexión con los pacientes se perderá. También se perderá el potencial transformador.

La crisis mundial del coronavirus no se ha acabado y aún cuesta vislumbrar su impacto en todas las esferas de la sociedad. La covid-19 nos ha recordado que nuestro sistema de salud y de servicios sociales no es coherente y que en el estado actual no solo no podrá responder a futuras pandemias, sino que tampoco podrá responder al reto demográfico y al reto de las enfermedades crónicas. Debemos evitar a partir de ahora una secuencia de improvisaciones en las decisiones en el sector y planificar el cambio. La lección de la crisis económica de 2008 confirma que el sistema de salud no se autoorganizará en la dirección deseada, sino que tiende a mantener el statu quo. Sin más dilación, se impone un cambio estratégico y presupuestario en España.

Fuente: El País. https://elpais.com/elpais/2020/09/21/eps/1600709462_982501.html

«Repensar la sanidad española», un debate organizado por Roche y El País

Este pasado miércoles 7 de octubre, El País ha retransmitido en directo en su web un evento online a puerta cerrada organizado por la farmacéutica Roche, en el que han participado, entre otros, el ministro de Sanidad, Salvador Illa, la secretaria de Estado de digitalización e Inteligencia Artificial del Ministerio de Asuntos Económicos y Transformación Digital, Carme Artigas, y dos presidentes autonómicos, el de Murcia y el de Extremadura. También han participado representantes de la sanidad privada y asociaciones médicas.

El evento, que llevaba por nombre “Repensando la sanidad española. Una nueva sanidad para una nueva normalidad”, iba enfocado a intentar promocionar y presionar para implantar un nuevo modelo sanitario. Resulta escandaloso que el ministro de Sanidad y presidentes autonómicos participen en un evento organizado por una farmacéutica, evento que además tiene por objetivo marcar líneas de lo que debe ser la sanidad pública (y la privada), y da buena cuenta de hasta que punto el ministerio de Sanidad está plegado a los intereses de dichas empresas. Pero resulta especialmente sangrante cuando dicha farmacéutica es precisamente una de las que formaba el lobby de la falsa pandemia de la Gripe A de 2009 y específicamente, la creadora de la estafa del Tamiflú, la vacuna creada contra dicho virus.

Este acto ha sido organizado por Roche, se ha realizado en su sede y en primer lugar ha intervenido el director general de Roche Farma España. El País solo ha hecho la cobertura, sin embargo se ha presentado como un evento realizado a partes iguales entre la farmacéutica y El País, quizás para darle legitimidad periodística a lo que es un acto del lobby farmacéutico. Hay que señalar la complicidad de dicho medio de comunicación  al colaborar de forma tan descarada con Roche en contra de toda ética periodística y principio de neutralidad.

La intención del evento era influir en la Administración pública, en profesionales, investigadores, médicos y en la sociedad civil (ya que parece que el Gobierno está ya más que influido) y dejar caer algunas de las ideas que las grandes empresas planean para la sociedad. El utilizar al mismo ministro parece que buscaba dotar de legitimidad y oficialidad al evento, además de tratar de legitimar la idea de unión entre lo público y lo privado.

Las preguntas elegidas por Roche para el ministro resultaban claramente pensadas acorde a los intereses de los organizadores. Así, le han preguntado por la labor de la industria farmacéutica, a la cual Salvador Illa ha alabado y también sobre “la colaboración público-privado”, algo sobre lo que el ministro se ha posicionado a favor, matizando con un eufemismo: según Illa no se trata de cambiar el modelo de sanidad, sino de “reforzar la sanidad”, cuando reforzar la sanidad en realidad significaría invertir en lo público para no que lo privado no pueda entrometerse en ella.

Cabe preguntarse ¿qué neutralidad y fiabilidad se puede esperar del ministerio de sanidad cuando se presta a colaborar con farmacéuticas que tienen claras intenciones políticas? Y también, en el contexto actual, ¿qué confianza se puede tener en la seguridad para el cuerpo humano de los medicamentos o vacunas creados por estas farmacéuticas para el covid en escasos meses, saltándose todos los plazos de seguridad básicos (y muchas medidas) históricamente establecidos a nivel científico?

En el evento, retransmitido de forma online, se ha buscado en todo momento la idea de consenso, cuando lo cierto es que al plantear ciertos temas solo se ha escuchado una versión de las cosas. Es más, ciertas posiciones se han presentado como las únicas posibles y como indiscutibles. Encontramos así la conocida estrategia de plantear problemas (y aquí es donde es necesaria la intervención de actores diversos de la sociedad civil) para que a continuación otros pongan sobre la mesa “soluciones”, en este caso, las políticas que pretenden implantar.

El acto se ha realizado por sesiones o “mesas” de intervenciones. Tras la intervención de Salvador Illa, la primera, en la que el ministro se encontraba solo con el presentador, ha llegado el turno de los presidentes de Extremadura y Murcia. A continuación han intervenido representantes de la salud privada (compañías de seguros, clínicas privadas, etc.) y solo después, profesionales de la sanidad pública. Resultaba notorio, en el caso de los representantes de la sanidad privada, que tenían un discurso preparado, pues sus declaraciones eran categóricas y corporativas, mientras que los de la mesa posterior respondían de forma personal a las preguntas de la entrevistadora.

PUNTOS EN COMÚN ENTRE SECTOR PRIVADO Y REPRESENTANTES PÚBLICOS

Se podían observar dos perfiles, claramente diferenciados. El de aquellos que tenían un mensaje que “hacer llegar al público” (incluidos algunos representantes políticos) y el de los que han sido invitados como meros actores secundarios, para dar una imagen de pluralidad. Entre los primeros encontramos por ejemplo al presidente de Extremadura, a la directora general de la Fundación IDIS, al representante de Roche y a la secretaria de Estado de digitalización e Inteligencia Artificial. Dicho mensaje se basa en que existe una necesidad que implica “redefinir la sanidad”, en sintonía con el nombre del evento, lo que significa para ellos “digitalizar la sanidad” (virtualizarla, digitalizar los datos de los pacientes y centralizarlos, imponer la atención telefónica o por internet en lugar de la presencial, etc.) y cambiar la sanidad pública por lo que los tecnócratas llaman el modelo “público-privado”.

Así, hablan de “cooperación” o “colaboración” entre el sector público y el privado o de “trabajar juntos y compartir recursos” entre ambos sectores, cuando en realidad se refieren a privatizar la sanidad a un nivel que hasta ahora no se habían atrevido a plantear públicamente. Es decir, que los gobiernos puedan usar recursos de la privada, pero sobre todo que ocurra lo contrario, que las empresas privadas, de forma más o menos velada pasen también a tomar decisiones sobre los hospitales públicos, los trabajadores del sector público y el sistema público de salud en general, incluso sobre las políticas de salud; o que lo hagan los gobiernos pero acorde a sus intereses. Una unión inédita entre gobiernos liberales y grandes corporaciones. Esto podría suponer que la sanidad privada (y tantas otras empresas) se hagan con los historiales y la información personal de los pacientes de la sanidad pública, mediante aplicaciones digitales y programas de base de datos privados, como las que Google está introduciendo en la sanidad pública (y en la educación etc.). A eso también se refieren con “compartir” recursos privados (aplicaciones). Revistiendo así un discurso ideológico de palabras ambiguas como “reto”, “cooperación”, “aprendizajes del covid”, “empatía”, etc.

Este modelo implicaría que las empresas privadas pasen también a tomar decisiones sobre los hospitales públicos, los trabajadores del sector público y el sistema público de salud en general, incluso sobre las políticas de salud. Una unión inédita entre gobiernos liberales y grandes corporaciones