Atención médica y beneficios para la salud

La atención médica no siempre fue un gigante económico, como ha ocurrido en el último siglo cuando la asistencia médica se multiplicó por diez. Antes de eso, la salud era marcadamente más pobre. La esperanza de vida de un bebé promedio nacido en 1900 fue tres décadas menos que en 2015. Pero, ¿hasta qué punto es el aumento de la atención médica la fuente de la mejora de la salud?

Gasto médico EE.UU. como proporción del PIB, 1800-2016

Los estudios de Thomas McKeown en Inglaterra concluyeron que la atención médica en los siglos XVIII y XIX no contribuyó a la reducción de la mortalidad, mientras que la reducción de la mortalidad si se asociaba a factores ambientales, (McKeown 1955). También durante el siglo XX, las medidas médicas desempeñaron un papel menor en comparación con la mejora de la nutrición y la mejor higiene (McKeown 1975). El economista ganador del premio Nobel, Robert Fogel, argumentó además que los cambios a largo plazo en la esperanza de vida se debieron principalmente al aumento de la productividad, especialmente en la agricultura (Fogel, 2004). El demógrafo Samuel Preston atribuyó una vida más larga a los avances en salud pública,

Una mirada más cercana, sin embargo, revela una situación más compleja, cuando rastreamos el desarrollo de la atención médica y la extensión de la longevidad en los EE. UU, (Catillon et al. 2018).  

Figura 2 Esperanza de vida al nacer en los Estados Unidos, 1800-2016

Fuente : Hacker, basado en Fogel y Haines.

Poco cuidado médico, vidas cortas (1800-1880)

Desde 1800 hasta aproximadamente 1880, la atención médica fue escasa y con un desarrollo muy reducido, y la esperanza de vida promedio en los EEUU fue de 43 años en 1800 y de 46 en 1880 (Hacker 2010). Durante el siglo XIX mejoró la comprensión de la enfermedad y de la fisiología y la anatomía, pero este progreso apenas se tradujo en intervenciones médicas útiles para los pacientes. Las enfermedades infecciosas fueron la principal causa de muerte. Las personas enfermas estaban más seguras en casa que en el hospital. Los gastos en salud permanecieron limitados a aproximadamente el 2% del PIB, con un crecimiento de solo un 0,2% anual (Catillon et al. 2018).

Al final de este período, la ciencia médica allanó el camino para el desarrollo de intervenciones de salud pública que otorgaron prestigio y autoridad a la profesión médica, incluso antes de que la atención terapéutica pudiera tratar enfermedades individuales de manera efectiva (Starr, 1977).

El inicio del crecimiento de la asistencia médica (1880-1935)

Durante el período 1880-1935, los avances científicos llevaron a la especialización de los médicos y el gasto médico comenzó a acelerarse, alcanzando un sólido crecimiento de + 1% por encima del PIB en 1910 (Lough 1935, Getzen 2017). Las mejoras en la salud pública explicaron la mayor parte de las ganancias en la esperanza de vida durante este período (Cutler y Miller 2005, Alsan y Goldin 2018). La reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas, en su mayoría en beneficio de los grupos de población más jóvenes, coincidió con las mejoras a gran escala de la salud pública, especialmente el agua potable y el saneamiento.

En todo caso, el crecimiento en la atención médica no explicaba en este período las mejoras en la esperanza de vida en estudios de todas las ciudades y pueblos de Massachusetts (Catillon et al. 2018). Filtrar el agua redujo la mortalidad, pero no el tener más suministros de atención médica.

La revolución de los antibióticos (1935-1960)

El período 1935-1960 representa las primeras intervenciones de atención médica generalizadas para tratar enfermedades infecciosas: Sulfamidas a fines de los años treinta y penicilina a mediados de los años cuarenta. Se estima que las sulfamidas disminuyeron la mortalidad un 6% entre 1937 y 1945 (Thomasson y Treber 2008, Jayachandran et al. 2010). Mientras que el impacto de la penicilina es más controvertido (Hemminki y Paakkulainen 1976).

La era de la gran medicina (1960-2015)

Entre 1960 y 2015, el gasto médico en EEUU se disparó del 5% del PIB en 1960 al 18% en 2016. Durante este período, su contribución a la disminución de la mortalidad se debió a una disminución de la letalidad por enfermedad cardíaca y, en menor medida, a la enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular) y al cáncer.

Sin embargo, aunque la proporción de gastos médicos para ancianos (personas de 65 años o más) y adultos (menores de 65 años) aumentó de 1953 a 1988, empezó a disminuir a partir de esa fecha en los EE.UU. reembolso).

La desaceleración

Los investigadores están de acuerdo en que hay una desaceleración reciente en los gastos nacionales en salud en todos los grupos de edad, pero hay poco acuerdo sobre exactamente por qué y cuándo comenzó. Cutler y Sahni (2013) consideraron el papel de la recesión y estimaron que representaron el 37% de la desaceleración entre 2007 y 2012. Señalaron que una disminución en la cobertura de seguros privados y los recortes en algunas tasas de pago de Medicare representaron otro 8% de la desaceleración, dejando sin explicación el 55% de la desaceleración del gasto. Los investigadores que se preguntaron si la Ley de Asistencia Asequible podría explicar parte de la desaceleración llegaron a conclusiones mixtas sobre la importancia de su contribución (McWilliams et al. 2013, Song et al. 2012, Colla et al. 2012).

Cualquiera que sea el caso, la desaceleración comenzó a principios de la década de 2000, antes de la implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Chandra et al. (2013) argumentaron que las tres causas principales de la desaceleración fueron el aumento en los planes de seguro con deducible alto, los esfuerzos a nivel estatal para controlar los costos de Medicaid y una desaceleración general en la difusión de nuevas tecnologías, particularmente para el uso de la población de Medicare. 

La difusión de tecnologías utilizadas anteriormente entre los ancianos y la población no mayor (por ejemplo, reemplazo electivo de cadera o rodilla para personas con artritis severa) podría explicar algunos de los cambios relativos, pero no es la historia completa. La reciente reducción en el crecimiento relativo del gasto médico en personas mayores de 65 años y la desaceleración de la tasa de crecimiento real del gasto para todos los ciudadanos aún no se han comprendido. 

Figura 4 Incremento del gasto médico por año de vida agregado, por década

Implicaciones y lecciones para la política

La contribución de la atención médica a las ganancias en esperanza de vida cambió con el tiempo. Nuestro análisis sugiere que el lado de la oferta (el crecimiento del sistema médico), no el lado de la demanda (impulsado por el efecto de las intervenciones médicas), explica por qué la medicina representa en la economía más hoy que en el pasado.

La productividad del gasto médico parece estar disminuyendo, pero la estabilización en las últimas dos décadas del aumento del gasto médico por año de vida adicional sugiere que la continua explosión en el costo no es inevitable. Los cambios tecnológicos actuales (incluida la genética y la medicina personalizada) y las reformas sistémicas (incluida la forma en que se paga la atención médica) podrían tener el potencial de aumentar el valor de la atención médica e incrementar su tendencia positiva.

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