Dictamen de la Comisión de Investigación sobre LISTAS DE ESPERA, aprobada por el Parlamento, Noviembre 2017

III. CONCLUSIONES

III.1. RESPONSABILIDADES POLÍTICAS

III.1.1. La no publicación de las listas de espera para consultas y pruebas diagnósticas entre junio de 2014 y septiembre de 2015

Los indicadores asistenciales y los parámetros de medición de las listas de espera constituyen una herramienta de manejo diario para los servicios clínicos y las gerencias de área, es decir, que la Administración sanitaria dispone de estos datos en todo momento. Su procesamiento corre a cargo de las unidades de información de las gerencias de área, que los transmiten de manera periódica y automática a los servicios centrales del Sespa y la Consejería de Sanidad, siendo esta última quien remite la información al Ministerio.

El punto de interrupción de la información se encuentra, por tanto, «aguas arriba» de las gerencias de área, siendo la Consejería de Sanidad y la Gerencia del Sespa máximos responsables de la Administración sanitaria autonómica, los ámbitos con capacidad de decisión y responsabilidad sobre la publicación de la información acerca de las listas de espera.

En el periodo de interrupción en la publicación de datos o «apagón de transparencia» objeto de investigación, las personas que ocupaban las mencionadas responsabilidades, respectivamente, eran don Faustino Blanco González —Consejero entre mayo de 2012 y julio de 2015— y don Tácito Virgilio Suárez González —Gerente entre febrero de 2014 y agosto de 2015—. Tanto uno como otro comparecieron ante la Comisión de Investigación, coincidiendo en señalar como razonable y oportuna la medida de no publicar la información durante el período referido. En su intervención, al ser preguntados de forma directa y específica sobre si habían tomado parte en dicha decisión, ambos evitaron responder. Sin que ninguno de los dos negara su implicación, se limitaron a argumentar que los datos de que se disponía entonces, por motivos informáticos, por efecto de la huelga y por efecto del traslado del HUCA y el Hospital Álvarez-Buylla, podían generar alarma social y, por lo tanto, eran inadecuados para su publicación. Entre otras cuestiones, se explicó que el programa informático Millenium contabilizaba mal los tiempos de las consultas.

La Comisión considera que los argumentos esgrimidos son inconsistentes y contradictorios por varios motivos: 1.Dado que disponían de datos suficientes para gestionar los dispositivos asistenciales, se asume que esos mismos datos podrían haber sido publicados. 2. El que los tiempos de espera puedan contener errores no es excusa para no publicar los volúmenes de pacientes en espera. De hecho, para pruebas diagnósticas no se publicaron nunca tiempos, y en el caso de la lista de espera quirúrgica y de consultas no se publicaban los tiempos de espera real. 3. Aunque pudieran faltar datos del HUCA, pudieron haberse publicado para el resto. 4. Ni el Consejero de Sanidad ni el Gerente del Sespa actuales, don Francisco del Busto de Prado y don José Ramón Riera Velasco, respectivamente, al ser preguntados sobre ello, refirieron dificultades para publicar los datos tras tomar posesión de su cargo. 5. En ningún caso, se dio explicación pública por iniciativa propia del Consejo de Gobierno acerca de los motivos reales para la no publicación.

De todo lo expuesto se concluye que la interrupción de la transparencia en materia de listas de espera entre junio de 2014 y septiembre de 2015 fue producto de una decisión de los servicios centrales de la Administración sanitaria, cuyos máximos responsables políticos en ese momento eran don Faustino Blanco y don Tácito Suárez, y que las razones no fueron motivos técnicos como argumentaron, sino simple y llanamente la inconveniencia política de publicar unos datos que no eran favorables al Consejo de Gobierno.

III.1.2. Irregularidades en la gestión de las listas y los sistemas de control existentes

III.1.2.1. Alteración de datos e incumplimiento en materia de transparencia del Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud

La Administración del Principado de Asturias no publicaba ni había publicado nunca los siguientes parámetros de medición, fijados por el Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el a.es t: 985 Sistema Nacional de Salud: las entradas en registro, los «tiempos de espera real» o espera media de los pacientes atendidos en un periodo de las listas de consultas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y la demora media prospectiva. El «tiempo de espera real» para intervenciones quirúrgicas fue hecho público por primera vez en febrero de 2017, cumpliendo las recomendaciones relativas a la transparencia efectuadas por el Pleno de la Junta General del Principado de Asturias y por la Comisión para el seguimiento y control de las listas de espera en el Sespa.

En cuanto a los datos de la lista de espera no estructural para pacientes en lista de espera de intervención quirúrgica, ésta fue publicada por primera vez en febrero de 2017 y de forma incompleta, pues muestra el «tiempo de espera real» de pacientes estructurales, pero no recoge el del conjunto total de pacientes, ni distingue el de pacientes en espera tras rechazo de derivación.

En ambos casos se constata que el incumplimiento en materia de transparencia de la normativa vigente es sostenido a lo largo del tiempo, abarcando desde la puesta en marcha del portal de transparencia de Astursalud hasta la Legislatura presente. Por otro lado, si se analiza el tipo de información omitida, se comprueba que se trata de datos disponibles en todo momento dentro de los sistemas informáticos del Sespa, algunos ya elaborados y manejados habitualmente, y otros que pueden ser obtenidos a partir de conjuntos mínimos. Su no publicación no responde, por tanto, a limitaciones técnicas, sino que es deliberada, fruto de una decisión.

Procede destacar singularmente que la no publicación de la lista quirúrgica no estructural nos lleva a concluir que se podrían estar maquillando telefónicamente, mediante el siguiente mecanismo: conociendo que siempre hay una proporción de pacientes que rechazan las ofertas de derivación, y que con ello se convierten en no estructurales, con sólo aumentar el número de llamadas de teléfono realizadas era posible transferir pacientes de una lista pública a otra que permanecía oculta. De esta manera se puede observar cómo de 2015 a 2016 aumenta el número de pacientes en lista no estructural por rechazo de tratamiento, y que esto ocurre prácticamente en la misma medida en que disminuye la lista no estructural.

A lo largo de los trabajos de la Comisión también se planteó como hipótesis la posible existencia de otros tipos de maquillaje que finalmente no pudieron ser demostrados. Fenómenos, por ejemplo, de «puesta a cero de contador» por reprogramaciones de carácter organizativo —problemas de agenda, caducidad del preoperatorio, etc.—, o de «extracción-devolución» en vísperas de conteo. No obstante, estos supuestos tampoco pueden ser descartados, por carecer el actual sistema de registro informático de garantías de trazabilidad que aseguren que los cómputos de espera reflejados en las estadísticas contabilizan a cada paciente, y si lo hacen desde la primera fecha de inclusión en lista.

Es decir, cada persona tiene la garantía de que su primera fecha de inclusión está registrada y es inamovible, pero no puede saber si, a la hora de calcular los parámetros de espera, su caso está siendo contabilizado, y, en caso afirmativo, si lo hace desde esa primera fecha o desde hitos posteriores como puede ser la reprogramación. La responsabilidad de los incumplimientos e irregularidades a este nivel se encuentra dentro del ámbito de los servicios centrales de la Administración sanitaria. Por ello, estando al frente de dicha Administración en el momento actual el Consejero de Sanidad don Francisco del Busto de Prado y el Gerente del Sespa don José Ramón Riera Velasco, la responsabilidad política recae sobre ellos en tanto no pongan solución a lo que aquí se plantea.

III.1.2.2. Distorsión en la gestión de derivaciones quirúrgicas del Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud

El Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, dispone que, para determinadas intervenciones quirúrgicas, las personas a las que se ofrece derivación y declinan la oferta dejan de contabilizarse como lista de espera estructural y pasan a considerarse lista no estructural «por rechazo de derivación». El rechazo en ningún caso supone una salida del registro o una pérdida de la fecha de entrada, pero la incidencia sí queda registrada en el conjunto de datos de la persona, como se pudo constatar en varias comparecencias de responsables en gestión del Sespa. Según el citado Real Decreto 1039/2011, el rechazo de derivación supone una pérdida de garantía para recibir intervención quirúrgica en un plazo determinado, una circunstancia individual que relega a la persona a acatar la espera existente en su centro de origen, pero en ningún caso habla de pérdida de orden con respecto a otras personas en espera en el centro de origen con idéntica prioridad clínica.

Sin embargo, en el curso de las comparecencias, responsables de gestión explicaron cómo las personas que rechazan intervención en centro alternativo pueden ser adelantadas para intervención en su centro de origen por pacientes con idéntica prioridad clínica y fechas de inclusión en lista posteriores —personas que, por no recibir oferta, no hayan rechazado derivación. Es decir, que de esta manera se estaría produciendo una pérdida de orden que iría más allá de lo reflejado en el Real Decreto 1039/2011. Esta relegación tiene lugar a nivel administrativo, de modo que las personas registradas como «rechazo» permanecen sin ser enviadas para programación quirúrgica durante más tiempo que otras que no lo están, sin que a nivel clínico se tenga conocimiento directo de ello, pudiendo descubrirlo más tarde al indagar cada caso. No se tiene constancia hasta la fecha de que esto ocurra con las pruebas diagnósticas.

Otra cuestión a destacar es que la comunicación con cada paciente se realiza telefónicamente, sin solicitar consentimiento informado, y sin que la persona a la que se ofrece la derivación reciba resguardo documental en soporte papel y/o electrónico. Hablamos, por tanto de una doble vulneración de derechos usuarios: se discrimina a pacientes en el acceso a las prestaciones sanitarias en base al azar de haber recibido o no una llamada, y además se hace sin que se produzca un consentimiento informado adecuadamente registrado, para mayor menoscabo de su seguridad jurídica.

Pudo ocurrir en un primer momento que esta incorrecta aplicación del Real Decreto 1039/2011 pudiera deberse a una mala interpretación del mismo por parte de los equipos administrativos y de las gerencias de las distintas áreas. Pero tras haber sido puesto de manifiesto el problema de forma pública y notoria, sin que se hayan puesto en práctica medidas para solucionarlo, la responsabilidad de los incumplimientos e irregularidades a este nivel se encuentra dentro del ámbito de los servicios centrales de la Administración sanitaria. Por ello, estando al frente de dicha Administración en el momento actual el Consejero de Sanidad don Francisco del Busto de Prado y el Gerente del Sespa don José Ramón Riera Velasco, la responsabilidad política recae sobre ellos en tanto no pongan solución a lo que aquí se plantea.

III.1.3. Repercusiones sanitaria y económica del estado actual de la espera

Unas listas de espera descompensadas tienen impacto económico y organizativo sobre el sistema sanitario, e impacto económico y en salud sobre la población. Los diversos mecanismos por los que ocurre están descritos, y existen varios datos que lo fundamentan, recopilados a nivel del Estado o extraídos de otros sistemas sanitarios. Sin embargo, los datos aportados por el Consejo de Gobierno en respuesta a las solicitudes de información de la Comisión tienen un alcance limitado. Sería necesario ampliar el análisis para alcanzar conclusiones amplias y consistentes. Dadas estas limitaciones para definir el fenómeno, resulta difícil identificar responsabilidad.

III.1.4. Medidas adoptadas por las autoridades sanitarias para poner solución al problema

La base fundamental para llevar a cabo un análisis de la posible efectividad de las medidas de gestión puestas en marcha por la Administración asturiana, es el conocimiento completo de los parámetros de medición de las listas de espera y de otros medidores de su repercusión económica, en salud y en el sistema sanitario. En el caso de las listas de espera de consultas y procedimientos diagnósticos, en tanto no se publiquen las listas completas, incluyendo la no estructural y detallando todos los tiempos de espera, será imposible alcanzar conclusiones. Para las listas quirúrgicas, de las que se empieza a disponer de más información, con los datos disponibles se concluye que en los últimos años no variaron a pesar de las derivaciones, pues el número total de pacientes en espera se mantiene. En cuanto a la falta de transparencia, la actitud del Consejo de Gobierno fue de ausencia total de explicaciones y negación del problema, y si bien comenzó a publicar algunos parámetros que hasta entonces no mostraba, todavía faltan varios por publicar.

III.2. PROPUESTAS DE MEJORA

III.2.1. GESTIÓN ADMINISTRATIVA

III.2.1.1. Criterios de priorización

La Comisión recomienda avanzar en el desarrollo de criterios de priorización de pacientes, adaptándolos para cada área clínica en función del tipo de patologías que atiende, estandarizándolos de modo que se apliquen por igual en todos los centros del Sespa. La prioridad clínica —nivel de gravedad— debe situarse como el criterio central, pero, además, ante situaciones en las que la patología no implique un riesgo vital o de deterioro de la salud, como puede ser el caso de las cataratas, puede estudiarse también la inclusión de criterios adicionales como el nivel de autonomía funcional, situación social y laboral. Sobre esto último existen ejemplos en otras Comunidades Autónomas.

III.2.1.2. Métodos de revisión de la prioridad

La Comisión recomienda mejorar los mecanismos encargados de establecer, reevaluar y corregir la priorización de pacientes en lista de espera: a) Estableciendo el requisito de revisión individualizada de cada caso con una horquilla temporal razonable desde la solicitud de inclusión en lista. b) Protocolizando para todos los servicios clínicos esta labor, asignando equipos gestores de casos, contabilizando la parte de jornada destinada a este cometido a la hora de calcular y disponer los recursos humanos necesarios. c) Potenciando la relación entre los servicios médicos y los Servicios de Atención Ciudadana encargados de recoger las reclamaciones. d) Obligatoriedad de recoger en la historia clínica la justificación de cualquier movimiento de pacientes en lista de espera y la autorización de la Jefatura de Servicio clínico correspondiente. e) También jugaría un papel fundamental la figura del equipo gestor de demanda o gestor de casos.

III.2.1.3. Derivaciones

La Comisión entiende que las gerencias deben velar por que los equipos administrativos de todas las áreas conozcan bien la normativa, para evitar errores y asimetrías en los procedimientos por mala interpretación de una legislación que habla de pérdida de garantía para reclamar, pero no de postergar a pacientes que rechazan derivaciones. En cualquier caso, la Administración sanitaria debe articular una fórmula que haga compatible el derecho del usuario a no perder el orden en la lista con el necesario objetivo de cumplir los tiempos máximos y las medidas de reducción de listas de espera, como garantía de calidad del sistema.

III.2.1.4. Información y consentimiento certificados

La Comisión recomienda estandarizar para todo el Sespa un sistema de información y consentimiento documentados por escrito y certificados, que deberá recibir toda persona para cualquier cuestión relativa a su situación en lista: a) Que para los casos en los que la fecha de resolución no se puede asignar hasta pasadas semanas o meses de la solicitud de inclusión —lista quirúrgica y diagnóstica, fundamentalmente—, se notifique el tiempo previsible de espera según estadísticas actualizadas del centro correspondiente. b) Que dé a conocer las posibilidades y vías de solicitud de información y reclamación de su situación de espera. c) Que registre cualquier oferta de derivación o modificación de su situación. d) Que avance hacia la automatización y mejora de la accesibilidad e inmediatez de estos procesos a través de portal online.

Cabe señalar que en estos momentos se encuentra en tramitación un proyecto de Decreto sobre el Registro de Demanda Asistencial que regula las garantías de tiempos máximos, en el que se podría articular esta medida.

III.2.1.5. Reprogramaciones, cambios de agenda y cómputo de tiempo

Las reprogramaciones por motivos institucionales, como puede ser el paso de una agenda general del servicio a una subagenda de subespecialidad o por vacaciones del personal, que en ningún caso deben considerarse como lista de espera no estructural, deben constar como tal en el portal de transparencia. Cuando se produzca un cambio de agenda, debe certificarse como tiempo total desde la primera fecha de entrada en agenda, nunca desde la modificación. En el caso de los huecos de agenda incidentales, salvaguardando siempre la prioridad clínica, deberá asegurarse que para cubrirlos se llama a las personas que llevan más tiempo esperando, puesto que si se ofrece a quienes menos llevan esperado, además de la injusticia que se comete, se sesgan las estadísticas suavizando artificialmente los tiempos de espera. El cómputo de tiempo en espera para una persona debe ser el total desde la primera fecha de inclusión en lista, descontando únicamente el tiempo postergado de forma voluntaria por motivos personales. El tiempo en espera no estructural transitoriamente no programable debe contabilizar a efectos de priorización una vez recuperada la condición de programable.

En resumen, la Comisión entiende que, para la mejora de las listas de espera, un ámbito importante es el relativo a la organización institucional y la gestión de los procesos administrativos que debe basarse, en líneas generales, en el refuerzo de los procesos de planificación quirúrgica y ambulatoria de consultas y pruebas diagnósticas, en la estrecha supervisión de las demoras, y en la utilización de herramientas informáticas potentes y actualizadas. Es también un aspecto de gran importancia la elaboración de agendas de consultas externas y pruebas diagnósticas de forma normalizada, homogénea y centralizada en todos los hospitales y servicios/especialidades del Sespa, así como el establecimiento de instrucciones que definan la gestión de las agendas, características, diseño, bloqueo, duración, etc.

III.2.2. GESTIÓN DE GARANTÍAS, TRANSPARENCIA Y PARTICIPACIÓN

Un aspecto muy importante para pacientes, profesionales, responsables de gestión, Administración, representantes institucionales, es la garantía a la información, que se debe centrar, fundamentalmente, en la habilitación de procedimientos de acceso a la información personal por parte de cada paciente y la publicación periódica de información normalizada sobre listas de espera. Es decir, la ciudadanía asturiana debe poder ejercer su derecho a recibir información sobre los servicios, prestaciones y pruebas complementarias disponibles así como los criterios y requisitos de acceso a los mismos. Este acceso se ha de realizar bajo condiciones que garanticen la seguridad, confidencialidad y privacidad. Por tanto se debe habilitar un acceso normalizado y personalizado a pacientes en listas de espera que permita la consulta de los procesos pendientes a nivel de las especialidades, procesos y técnicas diagnósticas.

III.2.2.1. Los Servicios de Atención al Ciudadano como canal de reclamación de derechos

La Comisión entiende que se deben reforzar y dar a conocer convenientemente los Servicios de Atención al Ciudadano de cada área sanitaria previstos en el Decreto 167/2015, de 16 de septiembre, por el que se establece la estructura orgánica básica de los órganos de dirección y gestión del Servicio de Salud de Principado de Asturias, en cuanto encargados de tramitar las reclamaciones en materia de acceso a la información individualizada de cada paciente.

III.2.2.2. Publicación de parámetros de medición

La Comisión, en aras a la transparencia, recomienda hacer públicos los datos para los siguientes parámetros: a) Entradas en registro (mensuales). b) La «espera real» o espera media de los pacientes atendidos en un periodo de tiempo determinado (mensualmente, la del mes previo). c) Demora media prospectiva. Además, de acuerdo con numerosas aportaciones realizadas a lo largo de las comparecencias en la Comisión, sería oportuno conocer la espera agregada —espera de consulta + prueba + intervención— para los procesos más frecuentes y significativos en los que la variable tiempo tenga especial relevancia.

III.2.2.3. Publicación según tipos de lista de espera

La Comisión, en aras igualmente de la transparencia, recomienda hacer públicos los siguientes parámetros, identificando qué parte es no estructural: a) Tiempo medio de espera de pacientes en lista tras rechazar derivación. b) Tiempo de espera real de la totalidad de pacientes. Además, aunque no se especifique en la legislación estatal, la Comisión entiende que cabría la posibilidad de hacer públicos los datos de lista de espera no estructural para consultas y procedimientos diagnósticos que manejan las unidades de información del Servicio de Atención al Ciudadano, especificando cuáles son por motivos personales y cuáles por motivos institucionales.

III.2.2.4. Datos de derivaciones

La Comisión entiende que sería importante reflejar con claridad la parte del recuento de pacientes correspondiente a las derivaciones —diferenciando si se trata de una derivación a centro de la red hospitalaria pública o a centro privado—, incluyendo sus datos dentro del cómputo global y a su vez disponer de ellos separadamente. Otro dato interesante que podría dar una idea del funcionamiento de los servicios, de la coordinación entre áreas y las derivaciones, en relación con las ofertas de diagnóstico o tratamiento alternativo, sería el número mensual de ofertas de derivación realizadas y rechazadas.

III.2.2.5. Trazabilidad de la información estadística

La Comisión entiende que debiera permitirse el acceso personalizado a los datos referentes a sus procesos sanitarios, de modo que el derecho a la información individualizada consagrado en el Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud, pudiera ser ejercido mediante un método de consulta digital que garantice la protección de datos personales y, a la par, poder tener constancia de estar siendo parte de los conteos estadísticos de cara a las publicaciones de transparencia.

III.2.2.6. Participación ciudadana

La Comisión entiende que la participación en las decisiones del sistema público sanitario es de suma importancia y constituye uno de los ejes de democratización del propio sistema. En la actualidad existen dos estructuras de participación que incorporan a la sociedad civil funcionando: los Consejos de Salud, en distintos niveles (área, zona y autonómico), y la Comisión para el seguimiento y control de las listas de espera en el Sespa. No obstante, han sido varios los comparecientes en la Comisión que han puesto encima de la mesa la necesidad de repensar el funcionamiento de los órganos de participación, especialmente los consejos de salud, con el objetivo de potenciarlos, dándoles mayor periodicidad, impulso ciudadano y mayor capacidad propositiva, publicidad de sus propuestas y deliberaciones, en definitiva, que sean plataformas donde los ciudadanos puedan transmitir de forma efectiva sus preocupaciones acerca de la calidad del sistema y los problemas que les afectan y que realmente sean escuchadas y respondidas por los gestores sanitarios. La Comisión que la posible subsanación de estos déficits en cuanto a las fórmulas de participación tendría su encaje global en la anunciada Ley de Participación y que, en todo caso, debería inspirar los desarrollos normativos que efectúe la Administración sanitaria.

III.2.3. GESTIÓN ASISTENCIAL

III.2.3.1. Capacidad de trabajo de la plantilla, condiciones laborales y formación

Dimensión y refuerzo de las plantillas estructurales: Las plantillas estructurales condicionan el ritmo de trabajo, la capacidad del sistema para dar salida a la demanda. El tamaño de las plantillas, por tanto, debe determinarse en función de las necesidades del sistema. En cada servicio, hospitalario o de Atención Primaria, entiende la Comisión que debería llevarse a cabo una evaluación de las necesidades de personal para dar salida a la demanda que reciben cada año que sirva para determinar cuáles hay que reforzar. Entre los criterios a tener en cuenta a la hora de redimensionar plantillas, además de la presión asistencial, podrían tomarse en consideración otros factores como la complejidad de los pacientes o la dispersión geográfica. En definitiva, es preciso actualizar las plantillas orgánicas para dar respuesta a las actuales necesidades asistenciales.

Autonomía de Enfermería: La Comisión considera necesario demarcar y potenciar el papel de la Enfermería para la resolución autónoma de determinados problemas de salud, desarrollando sus categorías y competencias. Es necesario establecer un consenso profesional para fortalecer mutuamente las partes facultativa y enfermera de la unidad clínico-asistencial.

Cobertura de ausencias: La plantilla estructural tiene una dimensión marco teórica que en la práctica se ve afectada por bajas, formación, vacaciones y jubilaciones. Por ello, la Comisión entiende que la sustitución de ausencias en la plantilla estructural debe ser máxima y prioritaria.

Refuerzos estacionales: La Comisión considera necesario establecer mecanismos que permitan prever con antelación los periodos de mayor presión asistencial, para, dentro de las adecuadas políticas de idoneidad de los recursos contratados, ofrecer la mejor cobertura posible de las necesidades, incluyendo, en su caso, ciclos de contratación eventual para los meses de mayor presión asistencial, de duración conocida, con ofertas lo más prolongadas posibles dentro del ajuste a la necesidad y que se anticipen a los picos de demanda.

Acceso regular a plazas fijas: La Comisión entiende necesario avanzar hacia la máxima consolidación y reposición posibles del empleo público, con la máxima regularidad, estableciendo una dinámica de traslado-OPE cada dos años.

Mejora del trabajo temporal: La Comisión entiende que se deben garantizar contratos eventuales dignos, de la máxima duración posible, y desarrollar las bolsas de empleo, de manera que la baremación y la actualización de méritos pueda realizarse en cualquier momento del año. Esto es especialmente relevante de cara a la fidelización del personal recién egresado de su formación, clave para impedir su «fuga» a otras comunidades autónomas o al extranjero.

Incentivación: La Comisión recomienda promover medidas que aumenten la motivación del personal sanitario, de modo que repercuta positivamente en su salud psico-emocional y a su vez contribuya a afianzar su compromiso y adhesión para desarrollar métodos de trabajo con la máxima actualización, versatilidad, homogeneidad y eficiencia posibles. Para ello, deben buscarse fórmulas que permitan valorar los méritos, el desempeño y la dedicación.

Objetivos asistenciales: La Comisión recomienda la adopción de acuerdos entre los servicios y las gerencias de área, enfocados no sólo a cumplir una cifra de consultas o procedimientos, sino a conseguir de forma efectiva una reducción de la espera hasta niveles aceptables, sostenible en el tiempo. Estos acuerdos de objetivos además permiten conocer con mayor precisión la capacidad de resolución de cada servicio, lo cual resulta de gran ayuda para la gestión y el cálculo de necesidades de personal.

Inversión en formación: La Comisión considera que la participación del sistema sanitario en la formación de su plantilla debería aumentar paulatinamente, por el importante beneficio que supone la traslación de conocimiento a toda la organización. Los conocimientos del propio personal de los servicios sanitarios para formar a otros profesionales puede jugar un papel determinante, pero valorándolo como corresponde y contabilizado como parte de su jornada, lo cual puede implicar la sustitución del personal que realiza esta labor formativa, ya sea puntual o en forma de rotación temporal.

Incidencia en la demanda: La Comisión recomienda intervenciones educativas comunitarias para incidir sobre la población, y la formación en medidas de «no hacer» para el personal sanitario. Reestructuración de las urgencias: La Comisión considera que se debe armonizar el funcionamiento de equipos hospitalarios y extrahospitalarios.

III.2.3.2. Medidas enfocadas a la Atención Primaria y Comunitaria

La Atención Primaria y la Atención Comunitaria son probablemente de las herramientas más potentes para compensar cualquier desequilibrio en la oferta y la demanda de asistencia sanitaria, precisamente por su potencia de resolución, por su capacidad para ordenar la demanda y por su incidencia directa sobre condicionantes de la salud poblacionales. Las estrategias en materia de listas de espera no pueden limitarse, por tanto, a dar salida a la congestión exclusivamente a nivel hospitalario. Que pase a incluirse el fortalecimiento de la Atención Primaria entre las medidas para conseguir unos parámetros de demora aceptables es sin duda un avance relevante, ya que, de lo actuado en la Comisión se desprende que cualquier intento de mejorar las listas de espera pasa por fortalecer la Atención Primaria, dotándola de mayor capacidad de resolución.

Plantilla: La Atención Primaria es el dispositivo donde más fuertemente se relacionan la cantidad de personal disponible con el volumen de asistencia que puede prestar. Por ello, la Comisión entiende que cualquier intervención que busque un aumento de su capacidad de resolución debe pasar por ajustar cupos, por aumentar tiempos de atención y por habilitar jornada disponible para formación e intervenciones comunitarias. Todo ello se traduce en redimensionar las plantillas, optimizar la distribución del trabajo dentro del equipo y aumentar la contratación de profesionales donde sea necesario.

Recursos técnicos: La Comisión entiende que la generalización de determinados recursos diagnósticos y tecnologías, con la correspondiente formación, puede dotar de autonomía diagnóstica terapéutica a los equipos de Atención Primaria.

Formación y protocolos: Dado que cuanto mayor sea la capacidad de resolución de la Atención Primaria, menor será el volumen derivado al nivel hospitalario, la Comisión considera preciso ampliar su radio de acción al manejo de la patología derivada más prevalente. Para ello deben identificarse en primer lugar para cada especialidad los problemas más frecuentes y susceptibles de ser manejados en Atención Primaria. Hecho esto, correspondería elaborar protocolos de coordinación con Atención Primaria y revisar los existentes. Por último, para garantizar su aplicación es imprescindible darlos a conocer a la plantilla proporcionándole la formación que refuerce su capacidad y seguridad para manejar dichas patologías, sustituyendo las ausencias por docencia.

Interconsulta telemática: Actualmente, el principal mecanismo establecido de manera «oficial» entre niveles es el circuito de derivación. La demora en especialidades hospitalarias complica el manejo de Atención Primaria, añadiendo un elemento de presión más en la toma de decisiones que puede originar derivaciones prematuras. Por ello, la Comisión considera imprescindible disponer de un sistema telemático, alternativo al volante, de consultas virtuales o colaborativas para: a) Aumentar las posibilidades de Atención Primaria para resolver o intervenir. b) Disminuir la incertidumbre de Atención Primaria durante el tiempo de espera. c) Aumentar el grado de confianza del paciente al comprobar que su especialista de familia «no está en soledad» en la toma de decisiones.

Manejo del paciente crónico-complejo: La Comisión recomienda profundizar en la implantación de protocolos compartidos que depositen en manos de Atención Primaria parte del seguimiento y la coordinación del manejo de enfermedades crónicas, con una visión integral que articule las diferentes especialidades desde el consenso entre partes.

Participación de Atención Primaria en la cirugía menor: La Comisión recomienda impulsar a nivel de la Atención Primaria de forma homogénea en todos los equipos de las distintas zonas de salud la realización de cirugía menor en los Centros de Salud.

Continuidad asistencial: La Comisión considera que se debe facilitar la citación directa desde Atención Primaria a Hospitalaria en todos los centros, y el seguimiento clínico compartido y coordinado.

Variabilidad clínica: La Comisión entiende necesario actuar sobre la variabilidad clínica, estableciendo protocolos consensuados de derivación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria en procesos graves y frecuentes entre los centros de salud y los hospitales.

Atención Comunitaria: Actuar sobre los determinantes de salud, que implica actuar sobre la demanda, es importante para mejorar las listas de espera, la calidad y la sostenibilidad de los servicios sanitarios a medio-largo plazo. Por eso, la Comisión considera oportuno llevar a cabo una planificación estratégica global en materia de promoción y prevención de la salud, que defina objetivos, metodología y evaluación, y planes específicos dirigidos a aspectos y colectivos concretos. Debido a la actual limitación de medios, sería tan importante reforzarlos como planificar ordenadamente, contando con todos los recursos posibles. El impacto que tendría en la salud y en las listas de espera un planteamiento de este tipo es difícil de conocer, pero al menos se conseguiría aglutinar recursos públicos y privados con prioridades bien definidas y visibilizar la labor de la Consejería dentro de un sistema sanitario fundamentalmente asistencialista, cuyo actor principal ha sido siempre el Sespa. No hay que despreciar tampoco el hecho facilitador de ser una Comunidad Autónoma uniprovincial y con un potente desarrollo asociativo. Aunque existen otras muchas entidades, relacionadas con la salud, que habría que tener en cuenta, estos son al menos algunos de los actores con los que se podrían poner en marcha planes específicos, dentro de una planificación global: a) Los Ayuntamientos, contando con la Federación Asturiana de Concejos. Todos los Ayuntamientos, sobre todo los grandes, vienen realizando labores dispersas y otras coordinadas con la Consejería, a través de varios instrumentos, como los Planes de Drogas, Red de Concejos Saludables. Los Ayuntamientos tienen un papel fundamental en la implicación del asociacionismo local (asociaciones vecinales, pensionistas, mujeres, culturales, deportivas, etc) en las políticas de salud pública. b) Las Sociedades Científicas a nivel autonómico podrían aportar conocimiento y apoyo. La mayoría sigue haciendo actividades orientadas a objetivos muy limitados y con escasa relación con la Consejería y el Sespa, a pesar de que la inmensa mayoría trabaja en lo público. c) Los Colegios Profesionales, especialmente el de Médicos, el de Diplomados en Enfermería o de Farmacéuticos, pero también otros muchos que tienen relación con la salud. d) Asociaciones de Pacientes, algunas muy activas y con un gran número de personas asociadas. Algunas incluso con recursos propios que contribuyen a mejorar la salud de quienes las integran. Es importante contar con ellas, implicándolas en una visión global de la salud, que vaya más allá de sus intereses más directos e inmediatos.

La Comisión entiende que hay que poner al mismo nivel las políticas de promoción y prevención que las asistenciales, coordinadas por la Dirección General de Salud Pública, pero con participación del resto de Consejerías y de otras muchas entidades públicas y ciudadanas. Es lo que se conoce como estrategia de salud en todas las políticas. De lograrse una mejora del rendimiento de los servicios sociales -dependencia, trabajo social, salario social-, el fomento del empleo y el impulso del sistema educativo, impacto positivo en la salud de la población sería notable. Estas cuestiones deberían ser objeto de futuras regulaciones. En resumen, es preciso un trabajo de promoción de la salud en el territorio con todas las personas e instituciones que promocionan la salud. Educación y sensibilización sobre lo que es el sistema sanitario público y cómo utilizarlo de forma adecuada.

Participación en salud: Además de por su función democratizadora y en materia de transparencia, la Comisión recomienda la revitalización de los Consejos de Salud como espacios de participación.

III.2.3.3. Medidas enfocadas a la Atención Hospitalaria

Oferta asistencial: La Comisión considera que debe haber una definición de carteras de servicios de cada área sanitaria y de cada zona básica de salud en diálogo con sus respectivos consejos de salud, como base para una planificación que evite inequidades.

Plantilla: La Comisión entiende que en primer lugar debe abordarse un estudio de las necesidades de plantilla de cada servicio, basado en el volumen de demanda y en un acuerdo de objetivos asistenciales asumido por el conjunto de profesionales de ese servicio. A partir de este estudio deberán redimensionarse las plantillas, prestando especial atención a aquellos circuitos clínicos, quirúrgicos y diagnósticos que actúan como elementos bisagra y que condicionan el rendimiento del conjunto del sistema.

Gestión de casos: La Comisión considera que se deben extender las figuras de supervisión, reevaluación y ajuste de demanda, con participación facultativa y enfermera, haciendo especial hincapié en el papel de Enfermería en labores de enlace y gestión de casos.

Estandarización: La Comisión entiende necesario estandarizar la detección de asimetrías notables en indicación y gasto de recursos entre servicios de la misma especialidad, es decir, entre áreas y entre centros hospitalarios; desarrollar y difundir protocolos de consenso, y guías clínicas y guías farmacoterapéuticas que tengan por objeto disminuir la variabilidad de la práctica clínica y la prescripción.

Coordinación entre niveles asistenciales: La Comisión considera necesario desarrollar la contraparte correspondiente a las medidas referidas para Atención Primaria, tanto en materia de protocolos de patologías más prevalentes, como de manejo de crónicos o de interconsulta telemática. Asimismo, entiende la Comisión que sería importante definir los criterios y protocolos de derivación entre servicios hospitalarios. Todo ello debe ser verificado. Existe un amplísimo margen de mejora en este campo, por lo que debería ser un objetivo prioritario en todas las áreas, centros de salud y unidades hospitalarias. Deben darse dos condiciones previas muy importantes: primero, que facilite el trabajo de Atención Primaria, evitando sobrecargas innecesarias, y, segundo, que los objetivos y la forma de trabajar sea definida de mutuo acuerdo entre el hospital y los centros de salud. En este sentido, el designar al menos un responsable por cada Unidad/Servicio podría facilitar las cosas.

Apuesta por la alta resolución: La Comisión recomienda, en la medida de lo posible, impulsar consultas de alta resolución para las patologías más prevalentes de cada especialidad, que permiten comprimir el diagnóstico y la indicación terapéutica en un solo acto médico, evitando nuevas visitas con el consiguiente ahorro para sistema y pacientes.

Jornada laboral: La Comisión entiende que las gerencias deben ofrecer la posibilidad a los equipos o servicios de trabajar en horarios distintos del habitual para un mejor aprovechamiento de espacios, instrumentos diagnósticos, herramientas terapéuticas y quirófanos. En cualquier caso, la Administración sanitaria debe favorecer los consensos en cuanto a la aplicación de las medidas organizativas para la mejora de la eficiencia y la calidad del sistema sanitario.

Tiempos de referencia: La Comisión entiende que deben establecerse tiempos de referencia para las patologías más relevantes, por volumen y por gravedad. Resultarían, entiende la Comisión, de gran ayuda para la evaluación del funcionamiento de los servicios y la detección de necesidades.

Planificación estratégica compartida: La Comisión considera que las listas de espera son un asunto complejo y multifactorial y que, por ello, su abordaje requiere de medidas estructurales y no tan solo coyunturales, de tal manera que sea posible subsanar las posibles ineficiencias del sistema con una visión de futuro que permita garantizar la calidad y sostenibilidad del sistema sanitario público. Para ello, la herramienta más adecuada es la planificación estratégica del abordaje de las listas de espera, fruto de un amplio consenso social y profesional.

III.2.4. GESTIÓN ECONÓMICA

La arquitectura del gasto sanitario, que supone el 35 por ciento del presupuesto autonómico, condiciona la disponibilidad de recursos y las posibilidades organizativas de la Administración sanitaria. Prácticamente, cualquier medida que se pueda proponer para la mejora del sistema sanitario lleva aparejada una inversión económica inicial, si bien después puede redundar en un beneficio que la compense. Es por ello que entiende la Comisión imprescindible optimizar el uso de los recursos económicos, de modo que rindan los mejores resultados de salud con la máxima eficiencia y las mejores condiciones para la plantilla. De esta manera, cualquier medida encaminada a mejorar la eficiencia en el gasto favorecerá el desarrollo de las reformas asistenciales costosas, especialmente las que implican contratación de personal.

Centralización de compras: La Comisión recomienda la centralización de compras, que permitiría contener el aumento en el Capítulo 2 —suministros— en el que se encuentra el gasto en farmacia hospitalaria, prótesis e implantes, que experimenta los crecimientos más acusados en los últimos años.

Inspección de praxis y de gestión económica: La Comisión entiende necesaria una vigilancia de variabilidad en la práctica clínica, así como la adopción de estrategias de control sobre el gasto, que investiguen posibles usos abusivos de recursos públicos dentro del sistema sanitario.

Gestión de conflictos de interés: La Comisión entiende necesaria una declaración pública de conflictos de interés por parte de profesionales con capacidad de decisión sobre la gestión de recursos públicos, y una revisión de la normativa de incompatibilidades y régimen de sanciones, con publicidad de estas últimas.

Transparencia en el gasto: La Comisión entiende necesario impulsar el desarrollo de la contabilidad analítica y hacer público el gasto de cada unidad o dispositivo, lo que permitiría un mejor control de la gestión de los recursos.

Evaluación y reinversión: La Comisión entiende necesario poner en práctica mecanismos de evaluación de terapias, protocolos y tecnologías, potenciar los de eficacia y eficiencia probadas y descartar los obsoletos para reorientar recursos a donde más se necesiten. En definitiva, se considera necesario implementar un compromiso con la evaluación de la calidad asistencial.

Optimización de medios materiales: La Comisión entiende necesario optimizar el rendimiento de los quirófanos existentes y de la actividad quirúrgica de los hospitales públicos mediante el seguimiento y evaluación continuada de los mismos, y optimizar igualmente el rendimiento de los locales, de la actividad de consulta ambulatorias, del rendimiento de los equipamientos diagnósticos y terapéuticos, implantando una sistemática de seguimiento continuo y evaluación.

Palacio de la Junta General, 13 de septiembre de 2017. Don Andrés Fernández Vilanova, Presidente; doña Carmen Eva Pérez Ordieres, Secretaria. Lo que se publica. P. D. El Letrado Mayor

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