El escándalo del Depakine: La Talidomida del siglo XXI

Butlletí Groc es la publicación de información independente sobre medicamentos más antigua de Cataluña y de España. Se publica desde 1988, como continuación de la hoja de información periódica del programa de farmacovigilancia de la Tarjeta Amarilla, que se publicó entre 1984 y 1988. Butlletí Groc forma parte de la International Society of Drug Bulletins, de la que es uno de los fundadores.
Priorizar los intereses de los pacientes es, junto con el rigor, la transparencia, la orientación clínica y la independencia de las compañías farmacéuticas y la administración pública, uno de los valores principales del Butlletí Groc

  • El Depakine (valproato) se utiliza desde hace más de 40 años como antiepiléptico y, más recientemente, como modulador del humor. A pesar de existir datos que alertaban de su peligrosidad para los niños expuestos en su periodo fetal desde hace más de 20 años, no se han tomado medidas efectivas hasta el momento para reducir su utilización en mujeres en edad fértil (en España puede haber 9000 mujeres en riesgo)
  • Es urgente una iniciativa política para disminuir riesgos activos y paliar los graves daños causados a miles de familias.
  • Es imprescindible una reconsideración del actual paradigma de gestión de riesgos adoptado por las agencias reguladoras.
  • Es necesario establecer responsabilidades políticas y empresariales.   

La tragedia de la talidomida. La tragedia de la Talidomida supuso un antes y un después en la regulación de los medicamentos. El mundo quedó horrorizado: unos 12.000 niños europeos tuvieron malformaciones graves (sobre todo facomielias) debido a los efectos secundarios de un medicamento para las nauseas del embarazo que se podía comprar libremente en las farmacias.

La ley Kefauver-Harris aprobada durante la administración Kennedy en 1962 e imitada en todo el mundo posteriormente, fue una respuesta a esta tragedia: imponía la prescripción médica obligatoria para la mayoría de los fármacos, exigía el ensayo clínico para la introducción de nuevos medicamentos en el mercado y establecía la función de farmacovigilancia post-comercialización a la FDA.

Como se puede leer en el impactante nuevo número del Butlleti Groc:

“Lo que nadie tiene inconveniente en calificar como la “tragedia de la talidomida” condujo a modificaciones de las legislaciones sobre medicamentos en todo el mundo, la más importante de las cuales fue el establecimiento de sistemas de farmacovigilancia en los años sesenta (en España en los ochenta), basados en la notificación de sospechas de reacciones adversas, la tarjeta amarilla.”

El objetivo era que nunca más pudiera volver a ocurrir algo parecido, porque se dispondría de sistemas de detección precoz de los efectos indeseados de los medicamentos, que permitirían actuar si aparecía algún problema imprevisto de “seguridad”. Pues ha ocurrido otra vez delante de nuestras narices .. y peor. Es el fracaso de la farmacovigilancia, en su actual formato.

 Cincuenta años de farmacovigilancia.  En 2016, el profesor Laporte, editor del Butlleti groc, publicaba un extenso “Comentario” en Pharmacoepidemiology and Drug Safety, donde hacía un balance de los 50 años de farmacovigilancia, especialmente en Europa. Sus conclusiones eran muy pesimistas:

“La Directiva de 2010 no estableció ninguna obligación para que la EMA realice o promueva investigación observacional independiente o metaanálisis en colaboración con centros académicos, ni para cooperar con otras instituciones en el desarrollo de nuevos métodos tales como la minería de datos. La legislación de la UE sobre farmacovigilancia está por lo tanto dos generaciones detrás de la ciencia.”

Y continuaba: El marco legislativo de la farmacovigilancia de la UE se basa en informes espontáneos y en los inadecuados y a menudo opacos estudios patrocinados por la industria. Esto.. le otorga a la industria un papel indebido, teniendo en cuenta el fraude reiterado documentado. El actual sistema de farmacovigilancia europeo es un sistema inadecuado para proteger la salud pública.”

Hace un año nos hacíamos eco de un artículo publicado en el BMJ que describía los desastrosos resultados de una normativa que confía la farmacovigilancia a los más interesados en que la farmacovigilancia no funcione. El artículo exponía lo ocurrido en Alemania -aunque señalaba que el problema era el mismo en toda la Unión Europea- y ponía en evidencia la corrupción existente en el modelo de farmacovigilancia preconizado por la autoridades europeas.

 

Unos 125.000 médicos alemanes habían recibido de la industria en los tres años analizados 217 millones de euros (media de 17.400 euros y mediana de 2000) por participar en estudios post-comercialización destinados a detectar reacciones adversas de fármacos ya en el mercado. Los estudios en su inmensa mayoría tenían diseños metodológicos incapaces de detectar reacciones adversas (sobre todo por su corta duración y pequeña muestra) aunque, por si acaso, previamente los profesionales participantes aceptaban compromisos de confidencialidad que impedían la declaración libre las reacciones adversas encontradas.

La consecuencia es que no hubo ni una notificación de reacción adversa procedente de alguno de los 558 estudios post-comercialización que incluyeron a más de 1 millón de pacientes. Solo se habían publicado 5 estudios en revistas científicas. 

El actual sistema de farmacovigilancia centrado en estudios patrocinados por la industria está diseñado precisamente para que no se puedan detectar reacciones adversas mientras crea, gracias a miles de estudios que solo sirven para comprar voluntades profesionales y aumentar las prescripciones de los fármacos vigilados, la falsa apariencia de ciencia, control y compromiso con la seguridad por parte de las empresas y las autoridades:

“Asumiendo que el pago de la industria por la participación en estudios post-comercialización es una de las razones por las que aumenta la prescripción de fármacos, como sugiere la literatura sobre ensayos siembra (seeds trial), la disminución en la notificación de reacciones adversas a los medicamentos también podría ser una consecuencia de éstos… Desde la perspectiva de los pacientes y la salud pública, tales influencias en los médicos son muy perjudiciales, ya que socavan el papel esencial e insustituible que tienen los clínicos en la detección, el diagnóstico y la notificación de reacciones adversas de los medicamentos” 

Las conclusiones de los autores del artículo del BMJ deberían haber provocado el cese de los responsables de la EMA:

Nuestras conclusiones no apoyan la aspiración de los reguladores de que los estudios post-comercialización sirven para mejorar la vigilancia a largo plazo de la seguridad de los medicamentos. Por el contrario, se han encontrado evidencias de que la seguridad de los medicamentos podría estar seriamente comprometida por la práctica actual: se espera que los estudios post-comercialización contribuyan a la farmacovigilancia, pero en realidad sus resultados son tratados como secretos comerciales.

Nuestros datos respaldan la opinión de que las altas remuneraciones pagadas por las empresas a los médicos participantes podrían servir a fines comerciales en lugar de a una farmacovigilancia transparente y eficaz. En nuestra opinión, el principal problema con los estudios post-comercialización son las cláusulas de confidencialidad en los contratos entre médicos y patrocinadores. Estos contratos suponen un obstáculo importante para la evaluación científica y la discusión de los estudios.

Es necesario, con el fin de mejorar la seguridad de los medicamentos y la salud pública, que la vigilancia post-comercialización sea más transparente.Los datos de esos estudios no deben considerarse información comercial confidencial, sino que deben ponerse a disposición de la evaluación científica independiente y del escrutinio público”

Un fracaso programado

Alguien puede pensar que estos datos señalan la necesidad de mejorar unas políticas de farmacovigilancia bien intencionadas pero perfectibles. Esta valoración es demasiado bondadosa. En realidad el actual paradigma de farmacovigilancia es el resultado de una eficaz labor de captura del regulador realizada por la industria farmacéutica en las últimas décadas con la entusiasta ayuda de los políticos al mando. Es un fracaso cuidadosamente programado.

En una extensa monografía publicada en 2013 por Coutney Davis y John Abrahan, dos sociólogos investigadores del Kings College de Londres, se hace una profunda investigación sobre el largo proceso de destrucción, iniciado hace 40 años por la industria, de las salvaguardas que estos organismos públicos debían establecer para proteger la salud pública

Este libro ha sido comentado por nosotros en varias entradas accesiblesdesde la última donde publicamos las conclusiones.

Los autores resumen la política pro-business en cinco puntos, el último de los cuales es la fragilización de los mecanismos de control post-comercialización. En su monografía, el capítulo titulado “The Regulatory Science and Politics of Risk Management: Who Is Being Protected?” comienza:

“La gestión de riesgos post-comercialización actual es la consecuencia de la reforma neoliberal iniciada en la década de los 90 en respuesta al cada vez más elevado número de medicamentos que estaban siendo retirados del mercado por problemas de seguridad, debido precisamente a los nuevos estándares de revisión también impuestos por la industria” 

Según los autores, tanto la industria como las agencias estaban preocupados por la posible pérdida de credibilidad que estaba suponiendo tener que retirar fármacos comercializados y, por tanto, ya evaluados, debido a su daño para la salud pública, a finales de la década de los años 90. Había que diseñar un sistema que fuera capaz a la vez de incentivar la prescripción de nuevos medicamentos, comprar las voluntades profesionales, disminuir el número de notificaciones de reacciones adversas, reducir el número de medicamentos retirados del mercado y, a la vez, tener credibilidad científica. Lo hicieron muy bien.

La gestión de riesgos postcomercialización actual, según Davis y Abrahan, tiene como objetivo impedir la retirada de ningún fármaco del mercado incluso aunque se detecten riesgos graves para la salud pública y existan medicamentos alternativos seguros y, normalmente, mucho más baratos. La estrategia pretende poner en marcha una serie de notificaciones y alertas para informar a los prescriptores de los potenciales peligros o recomendar ciertas precauciones en la indicación de los fármacos. Esta estrategia, como demuestran Davis y Abrahan, no impide el daño a los pacientes. Los autores exponen en este capítulo los casos de tres medicamentos (tolcapone, trovafloxacino y levacetilmetadol) retirados del mercado tras años de inútiles políticas de gestión de riesgos, que causaron muertes y daños que se hubieran evitado si desde el principio hubieran sido sencillamente retirados del mercado, al existir alternativas más seguras.

En el caso del trafloxacino (Trovan), los autores muestran como las alertas eran negociadas con la empresa (en este caso Pfizer) que fue capaz de retrasar su publicación e incluso conseguir que en los nuevos etiquetados, la información incorporada siguiera infraestimando los riesgos. Davis y Abrahan demuestran con casos como las alertas consiguen muy poco impacto en la mejora de la utilización de fármacos que ya están en el mercado cuya utilización está incentivada mediante las poderosas estrategias de marketing de la industria.

Pero además de impedir la retirada de medicamentos peligrosos, incluso aunque se cuente con el conocimiento, esta estrategia de gestión de riesgos que los autores denominan “colonización del riesgo” además tiene otra ventaja: la responsabilidad final se traslada de la agencia y la empresa a los “imprudentes” médicos prescriptores que a pesar de las advertencias siguen utilizando sin las debidas precauciones los medicamentos. Puro cinismo institucionalizado.

El escándalo del Depakine

Como vemos, existe una abundante bibliografía desde hace años que advierte del fracaso del modelo de gestión de riesgos adoptado por la FDA y la EMA e inspirado directamente por las empresas. Ninguno de estos fracasos ha servido para revisar estas políticas. Ahora, ha estallado con toda su crudeza el modelo en forma de consecuencias terribles; otra vez, como con la talidomida, con un sufrimiento humano intolerable para niños y familias, que era perfectamente evitable.

En el número de enero-marzo del Butlletin groc se relata pormenorizadamente como los riesgos embriológicos del Depakine -un medicamento antiepiléptico también utilizado como “modulador del humor” para el trastorno bipolar que cuenta,  en la mayoría delos casos, con fármacos alternativos más seguros- eran conocidos desde hace décadas. Pero no solo el riesgo, sino la elevada tasa de afectación física, psicológica y cognitiva de los niños expuestos en el periodo fetal.

En el número de Butlletin se describe como las autoridades y la empresa han reaccionado ante un riesgo conocido tan severo “as usual”: es decir, de manera “tardía, lenta y tibia”:

“Aunque en los 2000 ya había estudios sólidos que señalaban que un 30 a 40% de los niños con exposición prenatal a valproato sufre retraso mental, trastornos del espectro autista y/o problemas de coordinación motora, ni la compañía farmacéutica ni las autoridades reguladoras tomaron medidas para detener el desastre”

Hasta 2014 no ha habido una reacción por parte de la EMA y ha sido debido al escándalo político que se ha montado en Francia (patria de Sanofi, la multinacional productora del Depakine). En este informe se sintetizan datos ya conocidos desde hace décadas:

  • La incidencia de malformaciones somáticas con valproato en monoterapia es de 10,73%, y hasta 25% en politerapia; estas incidencias son considerablemente más altas que con otros fármacos antiepilépticos.
  • La incidencia de retraso del desarrollo cognitivo, motor y en el lenguaje (habla y comprensión) y memoria es de 30 a 40%.
  • La exposición prenatal a valproato, en comparación con la exposición a otros fármacos antiepilépticos, da lugar a 7-10 puntos menos en las pruebas de QI.
  • El riesgo de autismo es cinco veces mayor que con los otros antiepilépticos.
  • La incidencia de TDAH es de 21,4% (menor número de estudios).
  • Sanofi tenía registrados 699 casos de retraso cognitivo o motor, asociado a autismo y TDAH, en su base de datos de farmacovigilancia. (no se informa de si los había notificado a la EMA)

Las actuaciones posteriores siguen el manual de gestión de riesgos descrito por Davis y Abrahan: todo menos retirar el fármacos del mercado o, al menos, retirar la indicación con menos evidencias y más capacidad de afectar a mujeres jóvenes como es su utilización para el trastorno bipolar.

A finales de 2014, tanto la EMA como la AEMPS deciden “reforzar las alertas” en relación con la utilización del Depakine en mujeres en edad fértil.

¿Qué se ha hecho en España?.  En España, la AEMPS solo ha reconocido la inutilidad de las medidas implementadas hasta el momento. Como se describe en el Butlleti: “En diciembre de 2014, Sanofi envió una carta informativa a profesionales sanitarios, servicios de farmacia, oficinas de farmacia y algunas sociedades médicas, por encargo de la AEMPS. En mayo de 2015 la AEMPS modificó las fichas técnicas y los prospectos, para incluir información sobre “el riesgo de trastornos evolutivos” y anomalías congénitas, sin referencia a su frecuencia. En junio de 2015 Sanofi distribuyó “materiales de minimización de riesgos” a profesionales y sociedades científicas, y en julio de 2016 una tarjeta de información para las pacientes. No se ha informado sobre el impacto de estas medidas, pero en 2018 la AEMPS ha reconocido que no han sido efectivas.”

Y continuan: “No sabemos que el Comité de Seguridad de Medicamentos (CSMUH) de la AEMPS haya hecho alguna acción para conocer el grado de uso del ácido valproico en mujeres en edad fértil, cuántas mujeres gestantes lo toman (y para qué indicación), así como el número de gestaciones expuestas a término, interrupciones voluntarias del embarazo, y la incidencia y tipo de las malformaciones y de retraso del desarrollo cognitivo y motor. Por analogía con los datos de Francia y del Reino Unido, estimamos que el número de víctimas debe ser del orden de miles.”

Según cálculos del Butlleti, es posible que en España haya en este momento 9000 mujeres en edad fértil tomando valproato y seguramente, ignorando los graves peligros en caso de un embarazo deseado o incidental.

Los autores del Butlleti se muestran muy críticos con las medidas adoptadas por la AEMPS:

“Tampoco sabemos si la AEMPS ha dado orientaciones a los servicios sanitarios para la identificación de los afectados entre los niños (y adultos) atendidos en el sistema de salud. Si está haciendo un seguimiento de la utilización de ácido valproico. Si se ha planteado retirar la autorización del ácido valproico para el tratamiento del trastorno bipolar. Si se ha planteado incluir pictogramas en los envases de ácido valproico”

De igual modo, se critica la dejación de funciones al poner la AEMPS en manos de la empresa interesada las tímidas medidas informativas emprendidas:

“Encargar a la compañía fabricante que informe sobre los riesgos del valproato a prescriptores, otros profesionales y usuarias sería como encargar la educación sanitaria sobre los peligros del tabaco a una compañía tabaquera”

El Butlletí critica la publicidad de la empresa y sus códigos informativos crípticos:

“Tal como se puede ver en la fotografía adjunta, distribuida el pasado 12 de diciembre en una “revista médica”, Sanofi hace una publicidad engañosa que implica riesgos gravísimos. La peligrosidad de Depakine Crono® es despachada con el triángulo negro invertido al que obliga la ley (cuyo significado es desconocido para la mayoría de los médicos y para las mujeres en riesgo), y una nota en letra minúscula, aparentemente impuesta por la normativa, que dice que este medicamento está sujeto a seguimiento adicional y que “es prioritaria” la notificación de sospechas de reacciones adversas. Para aumentar la confusión, el anuncio contiene otras tres marcas de medicamentos, de manera que todo parece limitado a una recomendación general de notificar “sospechas de reacciones adversas”. Ni una palabra sobre riesgos para mujeres en edad fértil.”

¿Qué está pasando en Francia?

En Francia, lo que en España se ha circunscrito a un problema técnico, es un verdadero escándalo político que ha requerido una intervención contundente del estado que incluye indemnizaciones y ayudas especiales. ¿Es que la agencia francesa ha sido más cuidadosa? No. Todo se ha debido a una madre afectada, Marine Martin

Marine publicó en 2017 un libro relatando su caso personal y el nacimiento de un movimiento ciudadano de autodefensa. El libro relata como en 1998, antes de su primer embarazo, preguntó a su neurólogo, a su médico de familia y a su ginecólogo si el tratamiento que utilizaba para su epilepsia podía ser un problema. Todos le dijeron que no, excepto que había un riesgo de 1% de espina bífida. Siguió tomando el ácido valproico durante todo el embarazo, con ecografías de seguimiento; la hija nació sin espina bífida. Cuando la Sra. Martin tuvo su segundo hijo, en 2002, justo al nacer le dijeron que tenía hipospadias. Desde los primeros días no dormía, y pasaba largos ratos gritando. A los seis meses era evidente que tenía un retraso de desarrollo neurológico. A los 3 años le concedieron discapacidad de 80%; no hablaba, se ensuciaba, caminaba con dificultad y se caía a menudo, no coordinaba los movimientos de las manos. La vida era un rosario de visitas a médicos y rehabilitadores varios, tres por semana o más. (Incluso un médico le prescribió metilfenidato para mejorar la atención). La vida de toda la familia estaba pendiente de las atenciones rehabilitadoras y del apoyo escolar y doméstico… Un día descubrió que su hija también tenia dispraxia y autismo.

Podemos leer en el número del Butlleti:

“Dépakine, el escándalo” describe el combate de una madre para hallar las respuestas que no le daban sus médicos, y para difundir el conocimiento del problema a otras familias afectadas. Un combate tenaz: fundó la asociación de víctimas APESAC (www.apesac.org), buscó un abogado apropiado, y movilizó los medios de comunicación. A pesar de las resistencias y la lentitud judiciales, promovió y presentó la primera demanda colectiva en Francia contra la compañía Sanofi. En 2016 consiguió que el Parlamento francés votara, por unanimidad, una ley de compensación de las víctimas de la embriopatía por Depakine, compensación garantizada por el estado pero pagada por la compañía. A pesar de la actitud pasiva de la agencia reguladora francesa (ANSM) y la EMA, finalmente consiguió que esta última organizara una sesión del Comité de Farmacovigilància (PRAC) en junio de 2014, y una sesión pública en 2017.”

Y ahora ¿qué?  Ahora todo lo que hagamos no va a compensar a las familias afectadas. Pero sí podemos intentar que esto no vuelva a ocurrir y paliar el daño causado. Pensábamos que tras la Talidomida nunca más nos equivocaríamos de manera tan grave. Pero, tras 50 años, millones de euros invertidos en estructuras burocráticas gigantescas y millones de horas de sesudas discusiones de altos funcionarios, científicos, políticos y académicos, ha vuelto a ocurrir delante de nuestras narices y con conocimiento científico.

1- El paradigma de gestión de riesgos actual no funciona.

Como escriben los autores del número del Butlleti:

“Los materiales informativos no evitan las embriopatías. Las notas informativas no llegan a todos los profesionales. Están escritas en un lenguaje abstruso. Son documentos que tienen siempre el mismo formato, tanto si informan de un riesgo de retraso cognitivo grave que afecta a un 30 a 40% de los hijos de mujeres que han tomado valproato durante la gestación, como si informan de un riesgo de efecto indeseado raro de un fármaco de uso restringido. Ninguno de los materiales informativos citados decía claramente que la embriopatía por valproato es frecuente y que puede ser muy grave. Las notas informativas sacuden la responsabilidad de los reguladores y de las compañías, pero no tienen efecto preventivo”

Cuando un medicamento muestra riesgos graves y existen alternativas, no puede gestionarse el riesgo: se debe retirar el fármaco de manera definitiva del mercado, sin ninguna duda o dilación

2- Es urgente que las autoridades españolas realicen un análisis detallado de las mujeres en riesgo y diseñen una intervención eficaz para impedir que el fármaco se siga utilizando en mujeres fértiles.

Ello debe incluir un pictograma claramente visible en el envase. En Francia,  gracias a la movilización de familias afectadas, desde marzo de 2017 todos los envases de Depakine llevan bien visible un pictograma de advertencia sobre los riesgos del fármaco para las mujeres embarazadas.

3- Es necesaria una iniciativa política de calado que identifique a las familias afectadas e intervenga en la paliación de un daño que era evitable:

Como en Francia, necesitamos una ley de compensación de las víctimas de la embriopatía por Depakine.

“Las personas afectadas y sus familias necesitan el reconocimiento del mal hecho y la solidaridad de la sociedad. Es necesario garantizarles un pleno apoyo psicológico, médico y rehabilitador, escolar y social.”

4- Es necesario determinar las responsabilidades de Sanofi:

“Se deben pedir responsabilidades a Sanofi por no haber actuado cuando ya conocía el problema y por la promoción indiscriminada que sigue haciendo de Depakine.”

En Francia, la compañía debe indemnizar a las familias afectadas.

No podemos dejar que la vergüenza de lo ocurrido con las víctimas de la talidomida se repita en España.

5- Las agencias reguladoras deben hacer autocrítica.

La agencia francesa ya la ha hecho. No se puede seguir actuando a golpe de escándalo:

“El informe oficial de la Agencia Francesa de Medicamentos (ANSM) reconoce que en 2015 había 934 publicaciones sobre embarazo y ácido valproico en Medline. Las “pruebas” eran del dominio público. El informe concluye: “En Francia y en Europa las alertas han sido motivadas más per señales exógenas, sobre todo mediáticas, que por un análisis de los datos de farmacovigilancia y de las publicaciones científicas”

También lo hace, por si no fuera poco la publicación de este número del Butlleti, la Fundació Institut Català de Farmacologia:

“Debemos reconocer que los escasos medios que una institución como la FICF dedica a hacer un seguimiento de las publicaciones sobre efectos indeseados de medicamentos no nos han permitido darnos cuenta de la magnitud del problema cuando ya era evidente. Al mismo tiempo, constatamos tristemente que no podemos identificar ninguna otra institución que haya advertido de ello.”

6- La farmacoepidemiología no puede seguir siendo irrelevante:

A pesar de tener datos, como disciplina científica, la farmacepidemiología fue incapaz de generar cambios y proteger a los ciudadanos:

“Parece un misterio: en la sociedad de la información el conocimiento sobre el problema se había ido acumulando sin que nadie hiciera nada para detenerlo. A pesar de ello, las publicaciones existían, y eran accesibles. Los estudios existían, los riesgos eran conocidos. Pero la información no se convirtió en conocimiento. La farmacoepidemiología publicada ofrece datos maquillados en etiquetas diagnósticas poco explícitas, presenta riesgos relativos sin hacer mención de la incidencia y abusa de la especulación sobre el refinamiento metodológico, en detrimento de la consideración de los daños sobre la salud de las personas.”

Arriba copiamos las recomendaciones bien específicas que se hace en el número publicado en el Butlletí.

En estos días en las redes hemos tenido acceso a un video en castellano que describe el sufrimiento terrible y evitable de una familia francesa afectada.

El escándalo del Depakine va a superar ampliamente el daño producido por la talidomida:

“APESAC estima que en Francia entre 1967 y 2014, unas 41.000 mujeres gestantes tomaron ácido valproico. Entre los 28.800 nacidos vivos, 11.500 resultaron afectados por malformación, por retraso del desarrollo neurológico y cognitivo o por ambas. La Organization for AntiConvulsant Syndrome (OACS) calcula que en el Reino Unido hubo 77.000 niños afectados por malformaciones o por retraso del desarrollo, atribuidos a ácido valproico. Los informes oficiales de la agencia británica y del Parlamento británico evitan concretar un número de víctimas. No conocemos datos sobre lo que ha podido ocurrir en España.”

¿Será la última vez?

Abel Novoa. Nogracias.eu

 

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