Incidencia frente a mortalidad: sobrediagnóstico y cáncer

4 de octubre de 2019

En las últimas décadas, la comunidad médica ha logrado muchos avances positivos en la prevención y el tratamiento del cáncer, lo que ha llevado a una reducción de las muertes por cáncer. Sin embargo, para algunos tipos de cáncer, no hemos mejorado las tasas de mortalidad a pesar de haber invertido miles de millones de dólares en esfuerzos de detección temprana.

¿Qué tipos de cáncer estamos previniendo, qué tipos estamos tratando mejor y qué tipos estamos sobrediagnosticando? Un nuevo análisis en el New England Journal of Medicine ayuda a proporcionar una explicación. En este análisis, el Dr. H. Gilbert Welch , investigador principal en el Centro de Cirugía y Salud Pública del Hospital Brigham and Women’s, y sus colegas analizaron 40 años de datos, desde 1975 hasta 2015, para encontrar patrones de incidencia y mortalidad de varios tipos de cánceres.

La comparación de la incidencia de cáncer (la tasa a la que se encuentra el cáncer en la población) y la mortalidad por cáncer (la tasa a la que las personas mueren de cáncer) muestra en que medida estamos tratando los diferentes tipos de cáncer.

Por ejemplo, si la incidencia y la mortalidad disminuyen, significa que estamos encontrando cáncer en menos personas y menos personas están muriendo de él. Si la incidencia es estable y la mortalidad disminuye, significa que la tasa a la que las personas contraen cáncer no cambia, pero somos mejores para tratarlo. Sin embargo, si la mortalidad se mantiene estable mientras la incidencia aumenta, significa que probablemente estemos sobrediagnosticando este tipo de cáncer. En estos casos, estamos encontrando más cánceres que nunca habrían matado a las personas, exponiendo a los pacientes a pruebas innecesarias, cirugías, costos y estrés.

La buena noticia es que la mortalidad general por cáncer ha disminuido desde 1975 (aproximadamente un 30% para los hombres y un 20% para las mujeres). Gran parte de esto tiene que ver con los esfuerzos para reducir el tabaquismo en los EE. UU., Que disminuyeron tanto la incidencia como las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón. También estamos haciendo mucho mejor en el tratamiento del linfoma de Hodgkin y la leucemia mieloide crónica, ya que las tasas de mortalidad han disminuido mientras la incidencia se mantiene estable.

Fuente: Firmas epidemiológicas en cáncer H. Gilbert Welch, et al, New England Journal of Medicine, octubre de 2019.

El análisis de Welch también muestra buenas noticias con respecto a los cánceres de estómago, colorrectal y cervical, para los cuales tanto la incidencia como la mortalidad han disminuido desde 1975. Para el cáncer de cuello uterino, la disminución de la mortalidad puede explicarse mediante la detección y el tratamiento efectivos de las legiones precancerosas. La incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal estaban en declive antes de que comenzara el cribado y ambas medidas continuaron disminuyendo durante la próxima década, lo que indica que este tipo de cáncer no se diagnostica de forma sistemática.

Sin embargo, para el cáncer de tiroides y riñón y el melanoma, los datos muestran signos de sobrediagnóstico. Si bien las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer metastásico se han mantenido estables desde 1975, ahora encontramos muchos más de estos cánceres que en décadas anteriores. La nueva tecnología de exploración ha aumentado la tasa de hallazgos incidentales de pequeños tumores de tiroides inofensivos, lo que lleva a más «hallazgos» de cáncer de tiroides . Del mismo modo, el aumento de la detección del melanoma y las nuevas herramientas de dermatología han aumentado el sobrediagnóstico del melanoma . 

Fuente: Firmas epidemiológicas en cáncer H. Gilbert Welch, et al, New England Journal of Medicine, octubre de 2019.

Cuando se trata de cáncer de mama y de próstata, analizar los resultados de los datos se vuelve complicado. A diferencia de otros cánceres, la incidencia de cáncer de mama y de próstata aumentó después de que se implementó la detección, y la mortalidad por estos cánceres disminuyó. A primera vista, esto podría indicar que la detección está ayudando, al encontrar cánceres y tratarlos antes de que dañen a los pacientes. Sin embargo, esto también podría indicar un sobrediagnóstico, en el que se encuentran y tratan los cánceres inofensivos, mientras que los mejores tratamientos para estos cánceres están aumentando la supervivencia. 

Para el cáncer de mama, la incidencia de cáncer metastásico (cáncer que se ha diseminado a otras partes del cuerpo) fue relativamente estable desde 1975, lo que indica que es probable un sobrediagnóstico de cánceres de mama inofensivos. Para el cáncer de próstata, las tasas de incidencia volátiles apuntan a los efectos de los cambios en las prácticas de detección a lo largo de los años, no a las tasas reales de cáncer. En ambos casos, cuanto más detectamos el cáncer, más encontramos , lo que hace que parezca que más personas tienen cáncer cuando en realidad solo estamos buscando más. A pesar de las afirmaciones de que las pruebas de detección de cáncer de mama y próstata «salvan vidas», Welch et al. encuentran que la disminución de la mortalidad es más probable debido a las mejoras en los tratamientos contra el cáncer que a los esfuerzos de detección temprana. 

Fuente: Firmas epidemiológicas en cáncer H. Gilbert Welch, et al, New England Journal of Medicine, octubre de 2019.

Welch y sus colegas enfatizan la importancia de observar no solo las tasas de incidencia (cuánto cáncer encontramos) sino también la incidencia y mortalidad metastásica para tener una idea más clara de qué tan bien lo estamos haciendo en la prevención y el tratamiento del cáncer, y saber qué tipos de cáncer tenemos están sobrediagnosticando. También solicitan datos más detallados sobre los hallazgos del cáncer para incluir cómo se encontró el cáncer. Los cánceres encontrados a través de los síntomas y signos del paciente tienen más probabilidades de ser cáncer verdadero que los cánceres encontrados por casualidad en una exploración no relacionada o mediante un examen sistemático. Conocer la forma en que estamos encontrando los cánceres puede ayudarnos a comprender mejor qué cánceres se diagnostican en exceso.

Sin embargo, el conocimiento es solo el primer paso para prevenir el sobrediagnóstico, y por sí solo probablemente no sea suficiente. En un artículo de opinión en STAT , Welch reconoce que «el caballo está fuera del establo en lo que respecta a la detección excesiva». Convencer a las instituciones de salud y a las empresas para que dejen de detectar ciertos tipos de cáncer será difícil, teniendo en cuenta que el aumento de las pruebas y los procedimientos médicos hace que ellos mas dinero. También será difícil desactivar la noción de que «la detección del cáncer salva vidas», aunque esto solo es cierto para algunos tipos de cáncer. 

El camino hacia una mejor supervivencia del cáncer es a través de la reducción de las tasas de tabaquismo y otros factores de riesgo de cáncer e invirtiendo en la investigación hacia tratamientos que mejoren la supervivencia del cáncer (no solo los puntos finales sustitutos ). «Si la sociedad trata de obtener una mejor salud de la población del complejo médico-industrial, no compraremos más salud, sino simplemente más pruebas», dice Welch

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