Onco-ilógicos, de cómo los medicamentos contra el cáncer son objeto de especulación financiera

Hace unas semanas, la alianza “No Es Sano” (de la que NoGracias forma parte), ha publicado un informe titulado “Medicamentos contra el cáncer: altos precios y desigualdad”.

En el texto se analizan pormenorizádamente las estrategias especulativas y oligopólicas de la industria farmacéutica -favorecidas por un marco regulatorio sesgado a favor de los intereses comerciales y unos procesos administrativos opacos- en relación con los precios que impone con los nuevos antineoplásicos:

“La tendencia de los altos precios de los medicamentos tiene consecuencias directas sobre los sistemas de salud, incrementando de manera notable el gasto farmacéutico y en algunos países limitando el acceso de los pacientes. El mercado de los medicamentos oncológicos ha crecido de manera exponencial en los últimos años y tiene expectativas de seguir haciéndolo amparado en un marco regulatorio y de incentivos a la propiedad intelectual que favorecen los altos precios.”

Se trata de “un sistema más interesado en proteger los derechos de propiedad intelectual que en garantizar la innovación al servicio del interés público”

Los precios de los medicamentos onco-ilógicos

España, según IMS, dedicó a la oncología en 2015 el 12,2% de todo su gasto en farmacia.

Ello supone unos 2500 millones de euros en el año 2015 (es el área médica que más inversión farmacológica recibe). Se asume que el gasto en oncológicos va a seguir subiendo en los próximos años y ello, desde luego, tiene un costo oportunidad:

“Este aumento del gasto en fármacos obliga a recortar de otras partidas en un sistema sanitario con recursos finitos. La enfermedad del cáncer necesita una asistencia integral, más allá del tratamiento con fármacos, que implica a otras especialidades médicas, servicios y niveles de atención. Todas ellas, partidas primordiales para el cuidado y la atención del paciente, que pueden quedar presupuestariamente desplazadas en un escenario en el que se estima que el área oncológica siga creciendo y suponga más de un 20% del mercado hospitalario”

Los precios de los nuevos medicamentos onco-ilógicos no tienen ninguna racionalidad. Como han demostrado Prasad y Mailankody en diversos trabajos (ver arriba referencias), ni su costo de producción ni su efectividad pueden justificar los altos precios actuales.

Además, se señala en el informe, las debilidades del sistema regulatorio permite que medicamentos antineoplásicos que no han demostrado eficacia experimental sean comercializados (ver entrada de NoGracias comentando la referencia)

Las estrategias de marketing de la industria farmacéutica, una vez están los medicamentos en el mercado, consiguen que los médicos prescriban estos fármacos (ver entrada de NoGracias comentando la referencia)

Según Vinay Prasad en un editorial del BMJ, estamos ante un “cuadro sombrío” y un “sistema roto”. El informe de No Es Sano es contundente:

“la fijación de los precios de los fármacos es un proceso que responde a criterios que parecen arbitrarios”

Y continua:

“El actual sistema global de fijación de precios incentiva que la industria marque los precios de los nuevos medicamentos protegidos por patente en función de lo que el mercado pueda soportar para obtener el máximo beneficio posible. Si bien esta es la manera de fijar el precio en mercados de intercambios abiertos y competitivos, cabe preguntarse si también es la forma correcta de hacerlo en mercados de oligopolios donde el comprador principal es el Estado y con productos que son vitales para la supervivencia de las personas”

Finalmente, esta irracionalidad en la fijación de precios, debida a un “abuso de posición que nada tiene que ver con premiar la innovación”, tiene como consecuencia una variabilidad inexplicable. Como se puede ver en la tabla, España paga más que Francia o Reino Unido por los antineoplásicos y, por ejemplo, un fármacos como el trastuzumab tienen precios más altos en Sudáfrica que en Europa.

La fijación de precios de los medicamentos en España

En España, la fijación de los precios de los medicamentos es un proceso que se inicia en el seno de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) del Ministerio de Sanidad. La Comisión, presidida por el Ministerio de Sanidad, está además formada por representantes del Ministerio de Hacienda, el Ministerio de Economía, tres comunidades autónomas y otras tres en calidad de oyentes. La CIPM es la encargada de decidir sobre el reembolso o financiación de cada fármaco y de fijar un precio industrial máximo – precio que es propuesto por la industria- y un precio de financiación para el SNS. En el caso de los medicamentos hospitalarios, este precio luego se renegocia en cada comunidad autónoma o bien en cada hospital.

Hay que destacar que los tres representantes de las CCAA y los tres observadores lo son en turnos rotatorios de seis meses, lo que dificulta su seguimiento y la participación en la toma de decisiones, a pesar de ser quienes pagan la factura farmacéutica. En el ámbito regional, el precio final de compra depende de un proceso de negociación entre las autoridades y las farmacéuticas, mediante acuerdos de diferentes tipos, aplicándose procedimientos públicos de adquisición. En general, el precio de financiación de los medicamentos hospitalarios aprobado por la CIPM se modifica a la baja en estas negociaciones. Pero si esos precios iniciales aprobados por la CIPM son muy altos, estas modalidades de negociación en los centros sanitarios o servicios de salud permiten un ajuste muy moderado de los mismos. Por ello, el precio definido por la CIPM influye de forma decisiva en lo que finalmente se pagará por el medicamento.

Recientemente, se ha publicado el reglamento, composición y las primeras actas de decisiones de la CIPM. Un paso adelante en la mejora de la transparencia, aunque insuficiente a pesar de las reiteradas solicitudes por parte de sociedades científicas, colectivos profesionales y sociales y, recientemente, por el Tribunal de Cuentas (TC) (91). El último informe de actividad económica del MSSSI, constataba la inexistencia de procedimientos sobre funciones y responsabilidades en materia de política farmacéutica, así como la falta de criterios de evaluación para la inclusión de medicamentos en la prestación farmacéutica y la fijación de sus precios. El Congreso ha instado recientemente al Gobierno a asumir sus recomendaciones.

Estudios de casos

Desde nuestro punto de vista, el Informe de No Es Sano es especialmente original cuando realiza el estudio de 6 casos de fármacos antineoplásicos efectivos para ilustrar sus conclusiones. Si es grave la especulación con fármacos efectivos, cuánto más la que se realiza con los que no los son.

(1) Trastuzumab: financiación pública de la investigación, ganancias privadas y patentes infinitas 

Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre un tipo de células tumorales que tienen en su superficie una mayor cantidad de una proteína (o receptor) denominada HER-2, responsable del crecimiento excesivo de estas células y, por tanto, del tumor. Por ello, estos tumores se denominan HER-2 positivos. En el caso del cáncer de mama, aproximadamente un 25% de los casos son HER-2 positivos.

Este fármaco se encuentra comercializado por Roche como Herceptin® y fue aprobado por la FDA en 1998 y por la EMA en el 2000. Está indicado para el tratamiento del cáncer de mama precoz (CMP), cáncer de mama metastásico (CMM) y cáncer gástrico metastásico. El coste aproximado de un tratamiento de cáncer de mama metastásico en España sería de 12.000 euros por paciente.

El desarrollo de este fármaco fue liderado por el Dr. Dennis Slamon, científico de la Universidad de California Los Ángeles (UCLA), quien, junto a su equipo en el National Cancer Institute (NCI), en los años 80 fue capaz de mostrar que la presencia de este receptor se relacionaba con un aumento de la agresividad de los tumores mamarios.

En unos años, Slamon encontró unos anticuerpos capaces de bloquear estor receptores. Fue entonces cuando UCLA se alió con Genentech que no fue un socio fiable. Ante las dudas de la posible rentabilidad, la empresa biotecnológica tuvo una relación fluctuante y solo gracias a donaciones de filántropos y el apoyo de fondos públicos fue posible empezar a realizar los primeros ensayos clínicos. Genentech vendió ese mismo año el 60% de sus acciones a Roche.

En 2009, Roche completó la compra de Genentech por 36.000 millones de euros y adquirió las patentes del trastuzumab que le han permitido tener unos retornos calculados en más de 60.000 millones de euros desde su comercialización (Trastuzumab supone el 18% del total de ventas de Roche)

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Este medicamento ha recibido millones de dólares de fondos públicos norteamericanos y europeos en su fase de desarrollo preclínico y clínico.

El Informe destaca el complejo entramado de patentes que blindan el medicamento en todas sus dimensiones, dirigido fundamentalmente a impedir y retrasar la aparición de biosimilares.

(2) Alemtuzumab: mismo fármaco, distinta indicación, 15 veces más costo

El primer anticuerpo monoclonal humanizado desarrollado por investigadores de la Universidad de Cambridge y utilizado ya en los años 80 en el área de trasplantes, leucemias y esclerosis múltiple tras ensayos clínicos de financiación casi exclusivamente pública.

Fue aprobado por primera vez en Europa en 2001 para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) bajo el nombre de MabCampath® y comercializado por Bayer-Schering. Sin embargo, en 2012 fue retirado con este nombre y desde 2013,  se encuentra autorizado como Lemtrada® para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR). Está comercializado por Genzyme-Sanofi y, de acuerdo a su último informe anual, no perderá su patente hasta 2027.

En España, Lemtrada® tiene un precio de 7.250 euros (PVL) por vial; el coste de un tratamiento para dos años rondaría los 58.000 euros. Este costo es 15 veces superior al antiguo precio del MabCampath®. Si no se hubiera retirado, permitiría un ahorro del 96% (unos 2 millones de euros al año considerando la prevalencia de la enfermedad)

Los retornos económicos para su actual propietaria fruto de estas maniobras especulativas aceptadas por los gobiernos son astronómicos.

(3) Bevacizumab: un superventas para casi todo

Bevacizumab (Avastin®) es un anticuerpo monoclonal utilizado en el tratamiento de diferentes tipos de cáncer. Bloquea la acción del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que es responsable de la formación de vasos sanguíneos alrededor del tumor. Al inhibir esta formación, se reduce la vascularización que “alimenta” el tumor y, por tanto, su crecimiento.

Este fármaco obtuvo su primera autorización en Estados Unidos en 2004 y fue posteriormente aprobado por la EMA en 2005 para el tratamiento de cáncer colorrectal. Desde entonces, las indicaciones aprobadas han ido en aumento y, hoy en día, bevacizumab se encuentra autorizado para el tratamiento de cáncer de mama, cáncer de pulmón no-microcítico, cáncer de riñón, colorrectal y de ovario. Además, se utiliza off-label para tratar la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), enfermedad ocular, una aplicación estudiada desde el principio de la investigación del fármaco pero que no se llegó a aprobar formalmente. Genetech, la compañía que lo comercializa pertenece a Roche.

En España, se encuentra autorizado por la AEMPS y está financiado para uso hospitalario en todas sus indicaciones. El precio máximo por vial (25mg/ml 16ml) es de 1272.89 euros. En cáncer de pulmón, por ejemplo, el precio aproximado por ciclo de tratamiento sería de 3.341,34 euros, un total de casi 58.000 euros por año de tratamiento. La última patente expira en Europa y Estados Unidos hacia 2020. Mvasi, el biosimilar de Amgen, se aprobó en Estados Unidos en septiembre y se acaba de autorizar en Europa.

En 2007, se aprueba en Europa un nuevo medicamento: ranibizumab (Lucentis®) específicamente para la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), la primera causa de ceguera en los mayores de 65 años en países de renta alta. El Lucentis es un me-too del Avastin. Tanto bevacizumab como ranibizumab fueron desarrollados por Genentech/Roche y se comercializan ambos en Estados Unidos por Roche. Sin embargo, fuera de Estados Unidos el Lucentis es comercializado por Novartis. Aunque era bien sabido que Avastín funcionaba perfectamente para la DMAE, Roche nunca solicitó su aprobación para esta indicación.

Con la indicación autorizada para el Lucentis, este fármaco adquirió un precio de hasta 100 veces superior al Avastin. En España, según los datos de compra pública del País Vasco, el precio por dosis de Avastin para aplicación intravítrea es de unos tres euros, mientras que la dosis de Lucentis ascendería a 132 euros.

Este hecho fue denunciado en Italia por la organización de consumidores Altroconsumo, al considerar que se podría haber promovido una diferenciación artificial de los productos de forma contraria a la competencia y con objeto de encaminar la demanda hacia el uso del más caro. Como consecuencia de la denuncia, la Autoridad Garante de la Competencia y el Mercado de ese país (AGCM) sancionó en 2014 a los laboratorios Roche y Novartis con multas de 90,6 y 92 millones de euros, respectivamente.

En España, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) pidió explicaciones al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y denunció el caso ante la Comisión Nacional del Mercado de la Competencia (CNMC), que optó por desestimarlo. Años después, en enero de 2018, la actuación de la autoridad italiana de la competencia recibió el aval del Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE), después de que el Consejo de Estado italiano solicitase su opinión tras el recurso de los laboratorios. En Francia, la Ministra de Sanidad, Marisol Touraine, autorizó en 2015 el uso y reembolso de bevacizumab para DMAE. En España, desde 2016 hay un consumo bajo de Lucentis y parece que se utiliza el Avastin  off-label.

 De nuevo, el desarrollo del fármaco, en sus fases clínica y pre-clínica, ha contado con fondos fundamentalmente públicos.

El rendimiento privado de esta inversión pública es. como en los casos anteriores, extraordinario

(4) Nuevas terapias CAR-T: tratamientos prometedores a precios imposibles 

En los últimos meses han sido aprobadas en Estados Unidos dos nuevas terapias oncológicas muy prometedoras y que se engloban dentro de las denominadas terapias de células T con receptores de antígenos quiméricos: las terapias CAR-T. Estas terapias se basan en la modificación genética de los propios linfocitos del paciente para conseguir que destruyan específicamente las células tumorales. Los linfocitos T o células T son un tipo de glóbulos blancos que forman parte del sistema inmunitario (se denominan “T” porque son generados en el timo).

Para ello, se extrae una muestra de la sangre del paciente, se aíslan sus linfocitos T y se modifican en el laboratorio. Tras esta modificación, las células, que son infundidas de nuevo en el paciente, reconocen y se unen a la superficie de las células tumorales, provocando una respuesta que las destruye. No hablamos, por tanto, de fármacos al uso, sino más bien de un procedimiento terapéutico.

Kymriah (tisagenlecleucel) se convirtió en agosto de 2017 en la primera terapia CAR-T aprobada por la FDA para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) en niños y jóvenes de hasta 25 años que no responden a las terapias convencionales o experimentan una recaída (15-20% de los pacientes)

Es una terapia cuyo origen se encuentra en la Universidad de Pensilvania y el Children’s Hospital of Philadelphia, tras más de dos décadas de investigación lideradas por el Dr. Carl June. En 2011, los avances demostrados llamaron la atención de la industria y, en 2012, la farmacéutica Novartis firmó un acuerdo con la Universidad de Pensilvania, por el cual la compañía recibió la licencia de la terapia por 20 millones de dólares.

Unas semanas después de la aprobación de tisagenlecleucel, a mediados de octubre de 2017, se aprobó Yescarta (axicabtagene ciloleucel) para el tratamiento de un tipo de linfoma no-Hodgkin en población adulta denominado linfoma difuso de células B grandes.

La segunda terapia aprobada por la FDA tiene su origen en el NCI de Estados Unidos, donde no sólo tuvo lugar buena parte de la investigación básica, también se realizó el primer ensayo clínico de terapia celular adoptiva en 2010 con fondos propios del NCI y de los NIH. A partir de entonces, comenzaron las conversaciones con Kite Pharma, una biotech americana, cerrando en 2012 el primer acuerdo de colaboración entre la empresa y el Gobierno. En agosto de 2017, Gilead Sciences adquirió Kite por un valor de 11.900 millones de dólares.

Los preciso de salida en EE.UU de estas técnicas de inmunoterapia: 475.000 dólares por tratamiento para tisagenlecleucel y 373.000 dólares para axicabtagene ciloleucel. Unos precios que llaman la atención cuando algunos de los principales investigadores que están detrás del desarrollo de estas terapias han reconocido que el coste no supera los 15.000 dólares.

A esto se suma que estas nuevas terapias personalizadas han sido aprobadas con un número muy pequeño de pacientes y ensayos clínicos. El seguimiento de la respuesta al tratamiento apenas supera los 12 y 8 meses, respectivamente. Todo ello obligaría a hacer, de momento, una lectura cauta de los resultados.

De nuevo, la principal fuente de financiación de los estudios clínicos y pre-clínicos es pública

Lo prometedor que resulta este tipo de terapias frente a ciertos tumores está generando un mercado que a la vista de los datos se pronostica  caro y competitivo.

CONCLUSIONES

(1) Los altos precios de los nuevos medicamentos son fruto de puras operaciones especulativas.

(2) Es necesario cambiar el sistema actual de fijación de precios de forma que las decisiones se sustenten sobre criterios objetivos, a partir de los costes reales y auditados de investigación y producción más un beneficio razonable.

(3) Hay que Incorporar medidas de transparencia y la estricta ausencia de conflictos de interés sobre las decisiones adoptadas a nivel global y, en lo que respecta a España, a las asumidas por la Comisión Interministerial de Fijación de Precios de los Medicamentos. 

(4) Es necesario vincular la financiación pública en investigación básica y clínica a condicionalidades que garanticen la futura accesibilidad, asequibilidad y disponibilidad de los productos una vez en el mercado. Es decir, si hay inversión pública en el desarrollo del fármaco, una vez en el mercado no pueden ser medicamentos tan caros 

(5) Es urgente mejorar los sistemas actuales de rendición de cuentas sobre el gasto farmacéutico para conocer y analizar mejor los gastos incrementales de la factura farmacéutica hospitalaria.

(6)  Hay que desarrollar mecanismos que controlen y sancionen el abuso de competencia, las estrategias de evergreening (extensión de patentes) o acciones que retrasen la entrada de biosimilares y/o genéricos

(7) Hay que revisar el modelo actual de incentivos a la propiedad intelectual en aras de impulsar modelos alternativos de innovación más allá de las patentes.

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