Cambiar el chip en atención primaria

535-DOM-ENESCENA-LENNON.jpgEL RINCÓN DE SISIFO https://elrincondesisifo.org/2020/01/07/10-aspectos-del-tratamiento-de-la-diabetes-a-mejorar-en-2020/#more-19616

Comienza 2020 -que no la década- y queremos hacerlo con un post que a algunos puede resultar hiriente. No a ti, querido lector, que honestamente haces lo que puedes por tus pacientes en las actuales circunstancias que, por desgracia, han convertido a la atención primaria en un campo de minas en el que cada cual sobrevive como buenamente puede.

No obstante, la rutina, el hastío, el desengaño, la frustración, pueden hacer mella en algunos profesionales. Por ello hemos reunido en esta entrada 10 tics con los que -a lo peor- alguno se ve reflejado en alguna situación. Con ánimo de despertar del letargo navideño y anotar en la lista de buenos propósitos la mejora de los aspectos aquí señalados, con la diabetes como coartada, te deseamos lo mejor para el año que ahora comienza. 

1.- Enemigos íntimos El paciente no sigue mis instrucciones. Hace lo que le da la gana, a pesar de que le he dicho mil veces que debe perder peso, dejar de fumar… Me enfado. Le regaño. Lo culpabilizo. No recuerdo la última vez que hablé de tú a tú con él o le pregunté cómo estaba. Como persona, no como paciente.

2.- Obvio el tratamiento no farmacológico En cuestión de dieta, ejercicio y descanso no tengo muy claras cuáles son las recomendaciones actuales. Ni el impacto real en la salud de mi paciente. Cada uno dice una cosa y a mí nadie me ha formado en estas cuestiones. Hago prescripciones genéricas y espero que el paciente, después de décadas de sedentarismo, comience a hacer ejercicio porque yo se lo pido.

3.- El paciente y sus circunstancias El paciente no llega a final de mes. Se acaba de divorciar. Sufre los rigores de la soledad. Vive un momento complicado. Pero yo no me puedo hacer cargo de sus problemas, bastante tengo con los míos, aunque intuyo que el paisaje que le acompaña en su día a día puede tener impacto en su evolución.

4.- Evoluciona y no lo percibo Se hace mayor. Su función renal no es la de hace 10 años. O 5. Ni su visión. Ahora vive solo. Pero no lo he percibido ni lo he tenido en cuenta a la hora de actualizar el tratamiento. Inercia es mi segundo apellido.

5.- Insulina 5J En pacientes con DM2 prescribo análogos porque son mejores. Su precio no es mi responsabilidad. La insulina humana es cosa del siglo pasado. En pacientes muy ancianos no me he planteado revisar la necesidad de que sigan insulinizados. O los potenciales riesgos de asociar insulina y sufonilureas.

6.- Las cifras de la diabetes Me centro en las  glucemias postprandiales, las basales, el %HbA1c y no tengo en cuenta otras como el peso, la presión arterial o el colesterol. Este año no he revisado el tratamiento concomitante. La carga colinérgica, las interacciones, la adherencia, el alargamiento del intervalo QT y demás no forman parte de mi rutina de trabajo.

7.- Asociaciones de medicamentos Las uso a menudo aunque me obliguen, a veces, a forzar las dosis. Por mi manía de prescribir marcas comerciales, hay ocasiones en las que no tengo claro qué fármacos estoy utilizando.

8.- Individualización del tratamiento Uso la posología recomendada en la guía. En la ficha técnica. La de siempre. La dosis objetivo es igual para (casi) todos. Lo de escalar dosis o desintensificar, en su caso, los tratamientos, no va conmigo. No tengo tiempo para esos detalles.

9.- Tiras y más tiras Sin ton ni son. El paciente me las pide y no tengo ganas de discutir. Sé que tengo que prescribirlas solo en los casos en los que las determinaciones permitan tomar decisiones terapéuticas. Pero claro, los que hacen las guías no pasan consulta.

10.- Al endocrino, castigado Hay pacientes con los que no me entiendo. No sé a qué vienen a la consulta. Discutimos porque no hacen caso de lo que les digo. Los derivo al endocrino porque me lo solicitan y yo, encantado. Que lidie él con ellos.

Colofón En el post de hoy hemos caricaturizado, para hacerlas más vivaces, situaciones que se han dado en las consultas de atención primaria y que han llegado de una u otra forma a nuestros oídos. En nuestro papel de Pepito grillo creemos que las escenas descritas son producto de la masificación de la atención primaria, la falta de habilidades de comunicación, una formación continuada insuficiente o, lo que es peor, en manos de la industria, lo que hace de la insuficiencia virtud. También lo son de nuestro hastío profesional. Nos hemos desdibujado como colectivo y, lo que es peor, en ocasiones también como personas. ¿Cuál es el fin de los cuidados de los enfermos crónicos? ¿Cómo hemos permitido que la revisión de pacientes  -léase investigacion- y la formación continuada no forman parte de nuestro quehacer diario?

Ahora que se habla tanto de humanizar la asistencia, de empoderar al paciente, o de la mejora continua de la calidad podríamos preguntarnos qué podemos hacer por la atención primaria, en vez de martillearnos continuamente con qué puede hacer la atención primaria por nosotros. Todo esto desde la perspectiva de cada persona, con bata blanca o sin ella, mirándonos al espejo y reconociendo que el diablo está en cada detalle.

You may say I’m a dreamer cantaba hace años nuestro admirado John Lennon. Y es cierto. Nos encanta soñar con los ojos abiertos. Lo vemos más estimulante que cerrarlos y pensar que va a venir alguien de Oriente, siguiendo una estrella, a sacarnos del laberinto en el que décadas de dejadez han sumido a la atención

No es opinable: «la contaminación mata»

María Neira responde a Díaz Ayuso:«La evidencia es abrumadora. Cada año se producen siete millones de muertes prematuras»

A. VILLACORTA / AGENCIAS
María Neira, durante una ponencia. :: /Joaquín Pañeda

Siete millones de muertes prematuras al año en todo el mundo (10.000 de ellas en España, 400.000 en toda Europa)a causa de la contaminación atmosférica y nueve de cada diez personas respirando aire contaminado. La langreana María Neira, directora del departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), contestó ayer con esos datos incontestables a la presidenta de la Comunidad de Madrid, Isabel Díaz Ayuso, que este miércoles defendió sin sonrojarse en la Cadena SER que «nadie ha muerto» por la contaminación para añadir luego que «no hay» ninguna alarma de salud pública, ya que la capital española» es «una de las ciudades con mayor longevidad del mundo».

«La contaminación mata. No es opinable», desmintió a Díaz Ayuso la directora de Salud Pública de la OMS, quien subrayó en conversación telefónica con EL COMERCIO que «la evidencia es abrumadora desde hace más de treinta años y hay más de 70.000 publicaciones científicas que así lo indican, trabajos de un montón de grupos de investigación de varios países». Así que su respuesta fue contundente:«Este no es un tema muy serio y, desgraciadamente, no hay ningún tipo de controversia al respecto».

Pero, además de compartir la estupefacción de científicos, ecologistas, pacientes y responsables políticos, María Neira llamó a la acción:«No encuentro explicación a que haya dicho eso, pero es que tampoco quiero buscársela. Lo que debemos hacer es focalizar toda nuestra atención en las acciones que tenemos que tomar para combatir la polución del aire, que tiene un coste muy elevado para nuestros sistemas sanitarios y, sobre todo, para la salud de las personas».

La langreana –que habló de enfermedades respiratorias crónicas, infartos e incluso de las partículas que atraviesan la barrera placentaria, con lo que pueden afectar al desarrollo neurológico de los fetos– no fue la única que se llevó las manos a la cabeza. Los ministros de Ciencia, Pedro Duque, y de Sanidad, la asturiana María Luisa Carcedo, recordaron en Twitter varios informes de organizaciones científicas que constatan la estrecha relación entre contaminación y muerte. Yen similares términos se pronunció el titular de Interior, Fernando Grande-Marlaska, que sostuvo que la polución «no es una hipótesis de trabajo, sino una realidad con muertos».

La alcaldesa de Barcelona, Ada Colau, también entró de lleno en la polémica: «Diga lo que diga @IdiazAyuso, no hay margen para el negacionismo: la contaminación mata». Yel diputado de Unidas Podemos Juan López de Uralde apuntó que, «a pesar de la abundancia de estudios científicos que dejan en evidencia las palabras de Díaz Ayuso, todavía no se ha escuchado ni rectificación, ni disculpa alguna»,

La portavoz de Ciudadanos en el Congreso, Inés Arrimadas, defendió que su partido sí sostiene que la contaminación provoca muertes, pero puntualizó que los Gobiernos de coalición del PP y Cs en la Comunidad de Madrid y en el Ayuntamiento de la capital están trabajando para reducirla:«La contaminación es un problema de salud pública y por supuesto que genera muertes, como ha dicho la OMS».

Ymientras que la confederación Ecologistas en Acción tachó a Díaz Ayuso de «irresponsable», el coordinador de movilidad de Greenpeace, Adrián Fernández Carrasco, fue más allá:«Estas palabras demuestran o bien una profunda ignorancia del problema de la contaminación o bien una mala fe».

Casi lo mismo que opina la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid, que manifestó, entre tanto, que unas afirmaciones tan graves «impiden avanzar en el control de los efectos sobre la salud» y favorecen «actuaciones irresponsables». Así que, a su juicio, Díaz Ayuso debe rectificar o dimitir, ya que los madrileños no «merecen» una presidenta así.

El Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), dirigido por la asturiana Rosa Menéndez, recordó asimismo que los estudios internacionales confirman «la relación entre la contaminación y el riesgo de mortalidad». Así que el único que salió en su defensa fue el alcalde de Madrid, José Luis Martínez-Almeida, quien aseveró que la presidenta «no negó que hubiera problemas derivados de la contaminación» y pidió «no quedarse en una frase aislada».

Nota de la Plataforma. El alcalde Oviedo se permitió hace pocas fechas hacer unas declaraciones similares a las efectuadas por la presidenta de la Comunidad de Madrid, ninguneando la contaminación que sufrimos todos los ovetenses. No sólo ignorancia, es una grave irresponsabilidad.

La contaminación mata

Microcefalias, un desarrollo lento de la función pulmonar, toser a menudo, más riesgo de sufrir un ataque al corazón o determinados tipos de cáncer, diabetes… No son pocos y están extensamente documentados los daños en la salud que provoca la contaminación. Según los datos del último informe de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) en la Comunidad de Madrid hubo 5.416 muertes por alta contaminación en 2015, —un promedio de 14,83 muertes al día— y la Agencia Europea de Medio Ambiente estima que unos 15 millones de españoles respiran aire insalubre, sobre todo en Madrid y Barcelona, que acaba de inaugurar zona de bajas emisiones. [Consulta la calidad del aire en tu calle de Madrid].

Ese aire, explica Marciano Sánchez Bayle, pediatra y portavoz de la Federación, “hace daño desde antes de nacer y durante toda la vida” y es “algo que se va agravando con el tiempo, la contaminación es dañina siempre”. Según el médico, a corto plazo, lo único que se puede hacer es “huir” de las zonas más contaminadas: “No hay otra posible”. Y eso hace Consuelo Díaz-Maroto, una mujer de 71 años enferma de EPOC —enfermedad pulmonar obstructiva crónica— que se marcha de vez en cuando hasta su pueblo, a 120 kilómetros de Madrid, para poder respirar. Ella es una de las personas que cuentan aquí cómo viven, conviven o malviven con la contaminación.

Romeo Hidalgo, 10 años, asmático: revisar a diario la calidad del aire

Romeo Hidalgo en una imagen cedida por la familia.
Romeo Hidalgo en una imagen cedida por la familia.
El pequeño Romeo Hidalgo se llevó un gran susto hace cuatro años cuando salió de una exposición en el Museo Thyssen. Su madre, Raquel Núñez, cuenta que cuando empezaron a caminar por el Paseo del Prado Romeo empezó a tener pitos, un término que usan para describir los sonidos que hace su pecho cuando le cuesta respirar. Los labios se le pusieron pálidos y llegó al coche, a 10 minutos, casi sin respiración. En urgencias del hospital se encontró con otros niños asmáticos, una escena habitual en los días de alta contaminación.

Tras aquel episodio la familia ha tenido extremo cuidado y evitan ir a Madrid cuando el aire no es sano. De hecho, viven en Cubas de la Sagra, un pequeño pueblo 31 kilómetros al sur de la ciudad de Madrid, justamente para cuidar de la salud de Romeo y su hermano mayor, también asmático. Ahora miran a diario en una aplicación del teléfono cómo de recomendable es salir al exterior o visitar la capital. Cuando Romeo tiene muchas ganas de ir a un evento cultural en Madrid se pone una mascarilla. “Lo que para una persona sana puede ser un día normal, para ellos puede ser catastrófico”, dice Núñez. Las declaraciones de Ayuso les han indignado. “Quiero pensar que es pura ignorancia pero la pura ignorancia en alguien que nos gobierna puede hacer mucho daño”.

Mariano Pastor, 55 años, enfermo de EPOC: «Hay que ir ampliando Madrid Central poco a poco»

Mariano Pastor en una de las calles de su barrio madrileño, Malasaña.
Mariano Pastor en una de las calles de su barrio madrileño, Malasaña. INMA FLORES
Mariano Pastor, nacido hace 55 años en Malasaña, es enfermo de EPOC. Desde hace dieciocho va permanentemente con oxígeno y desde hace dos se mueve en silla de ruedas eléctrica por su barrio, en pleno Madrid Central, que él es partidario de “ampliar”. Procura evitar las calles de varios carriles donde, comenta, se nota más la contaminación. “La vamos creando entre todos por no poder usar más el transporte público” por eso “hay que ir ampliando Madrid Central poco a poco”. “Cualquier medida que mejore el aire es buena no solo para un enfermo neumológico como yo sino para todos los ciudadanos”, afirma. Pastor es presidente de la asociación Alfa 1 Antitrisprina de pacientes y familiares afectados por esta enfermedad, que desprotege los pulmones frente a factores externos como el tabaco o la polución.

Fumó entre los 15 y los 30 años. Cuando pasan muchos días sin llover “se nota más la contaminación” y “la situación empeora”. Entonces “cuesta más hacer ejercicio y es más elevado el riesgo de infectarse por bacterias”, añade. Cuantas más medidas anticontaminación, mejor, defiende. Por eso reclama la restricción las calefacciones y de vehículos de combustión, impulsar los eléctricos y el transporte público y que este sea más accesible, pues la mayoría de las estaciones de Metro del centro de Madrid no cuentan con elevador. “Si tuviera que acceder ahora mismo, el ascensor de Metro más cercano es el de Plaza de España”, comenta.

Consuelo Díaz-Maroto, 71 años, enferma de EPOC: «Tengo un detector interior de contaminación»

Consuelo Díaz- Maroto, enferma de EPOC, en su domicilio en Madrid.
Consuelo Díaz- Maroto, enferma de EPOC, en su domicilio en Madrid. VÍCTOR SAINZ
Consuelo Díaz-Maroto Muñoz, 71 años, afirma que ella tiene un detector de polución en su interior. “A mí no me hace falta que el hombre del tiempo me diga los niveles de contaminación en Madrid, mi pulmón lo nota instantáneamente”. Su detector es una enfermedad que se llama EPOC: que no tiene cura y es muy sensible a la polución. Su condición pulmonar le obliga a marcharse a su pueblo a 120 kilómetros de Madrid para poder respirar. Según su experiencia, diciembre y enero son los peores meses para estar en Madrid: “Hay mucha gente, muchos coches y las calefacciones están a tope”, explica. La primera vez que se marchó a su pueblo en la provincia de Toledo fue por una decisión impulsiva. “Estaba haciendo la compra y sentí que me faltaba el aire, con el mismo bolso que llevaba me fui a la estación de Chamartín y me marché al pueblo, allí no hay color”, explica.

Al centro de Madrid ya hace años que ni se le ocurre ir, y agradece vivir cerca del parque de Berlín, a donde va “los días en que los niveles son medianos”. “Me pongo en el centro del parque para que los árboles me despejen un poco, también voy al Retiro, es lo único que puedo hacer para poder respirar mejor», comenta. Su detector interior le permite salir de Madrid a tiempo, protegerse entre los árboles del parque o coger el metro hasta Campamento, donde vive su hijo. Según sale de la estación ya lo nota: puede respirar mejor. “La contaminación es un hecho comprobado, no necesito ni que me recomienden los médicos nada, simplemente lo noto. En Madrid no se puede respirar, ni yo que estoy enferma ni las personas sanas”.

Patricia Sedano, 41 años, asmática: un inhalador a mano para no asfixiarse

Patricia Sedano Moya en la habitación del madrileño Hospital de La Paz en la que se encuentra ingresada por las complicacones respiratorias deribadas de la acuciante contaminacion.
Patricia Sedano Moya en la habitación del madrileño Hospital de La Paz en la que se encuentra ingresada por las complicacones respiratorias deribadas de la acuciante contaminacion. VÍCTOR SAINZ
Por culpa de ese aire, la profesora de la Facultad de Comercio y Turismo de la Complutense Patricia Sedano pasó una Nochebuena y Navidad horribles, siempre con el inhalador de rescate a mano para no asfixiarse. El día 26, esta mujer de 41 años pensó que llegaba su fin en su piso del barrio del Pilar, pero por suerte su hermano y su madre estaban cerca. Una ambulancia la llevó al Hospital de La Paz donde ayer seguía ingresada. Los doctores y enfermeros le habían dicho que su crisis estaba ligada a un pico de contaminación estos días en Madrid.

Desde su habitación en una quinta planta donde sigue ingresada distingue la boina negra en el cielo de Madrid. Estos días ha lamentado que no se haga más para eliminarla. Ella es asmática desde hace casi 20 años y ha sufrido antes crisis como esta, que acaban en una grave bronquitis. Por eso, dice que este miércoles la rabia hizo que se quisiera subir por la paredes cuando vio en su Facebook que alguien había colgado las declaraciones de Ayuso, que alegó en una entrevista radiofónica que “nadie ha muerto de esto [refiriéndose a la contaminación]”. “Estoy entre la rabia y la tristeza inmensa”, dice con dificultad Sedano, que está conectada a un oxigenador pulmonar. “Me gustaría que pidiera perdón”.

Jesús Ganzábal, 60 años, enfermo de hipertensión arterial pulmonar: «La veo (a Ayuso) como una amenaza contra mi salud»

Jesús Ganzábal vive 47 kilómetros al noroeste de la ciudad de Madrid, en El Escorial, un lugar que eligió como residencia porque el aire es más limpio. Según informes que consultó es una de las zonas menos contaminadas de la Comunidad de Madrid. Pero ni siquiera los 18.088 habitantes de este municipio de la Sierra de Guadarrama se libran de la tóxica nube de contaminación de la capital porque a veces, sobre todo en verano, el viento arrastra hacia allá la polución. Esos días él no sale a la calle.

Tiene 60 años y es miembro de la Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar: sufre de esa afección. Cuando le toca ir al Hospital 12 de Octubre se pone una mascarilla. Las declaraciones de la presidenta de la Comunidad, le han dejado “alucinando”, dice él. “No sé cómo es tan atrevida. No entiendo cómo son capaces de opinar en contra de los informes de la Organización Mundial de la Salud y de los estudios científicos. (Ayuso) tiene la responsabilidad de tomar medidas contra la contaminación pero la veo como una amenaza contra mi salud”.

Daños que afectan desde antes de nacer. 

El médico Marciano Sánchez Bayle refrenda todos estos testimonios y en menos de cinco minutos hace un repaso a estas y otras afecciones que puede sufrir alguien expuesto a la contaminación desde una edad temprana y hasta la edad adulta. La mala calidad de ese aire puede ser, por ejemplo, la causa de una microcefalia en el embrión, menor peso al nacer o cambios en el epigenoma [la forma en la que los genes se relacionan con las condiciones exteriores] que pueden producir cáncer después, como apuntaban en el último informe de la Federación.

“En los bebés pueden darse problemas de desarrollo o aumentar las toses y sibilancias; en los niños puede ralentizar el desarrollo de la función pulmonar, provocar mayor incidencia de asma e inicio de aterosclerosis [endurecimiento de las arterias] o problemas en el desarrollo intelectual”. Y recuerda que “en los últimos estudios realizados en Madrid salió que hasta un 8,37 % de los ingresos pediátricos podrían evitarse (3.959 en la Comunidad), y un 8% de las consultas pediátricas (384.000) si no se superasen los límites establecidos por la OMS para la calidad del aire”.

Al crecer, las consecuencias aumentan: puede desencadenar en una disminución acelerada de la capacidad pulmonar, asma, una diabetes tipo 2, ataques al corazón y el comienzo de un cáncer pulmonar, enfermedades neurodegenerativas y alteraciones en la espermiogénesis (mala calidad del esperma). “Y también tiene incidencia en los mayores, que suelen tener el corazón, los pulmones y el sistema de defensa más debilitado”, añade Sánchez. Puede afectar a su capacidad cognitiva, hay un alto riesgo de ataques al corazón e insuficiencias cardiacas, cáncer de pulmón u otra afección pulmonar o cardiaca no diagnosticada.

EL GOBIERNO DE MADRID TRATA DE DEFENDER A AYUSO MIENTRAS LA IZQUIERDA SE “ABOCHORNA” DE SU “IGNORANCIA”

Boina de contaminación en Madrid vista desde Paracuellos del Jarama el pasado 30 de diciembre.
Boina de contaminación en Madrid vista desde Paracuellos del Jarama el pasado 30 de diciembre. JAIME VILLANUEVA

Los médicos, el CSIC, el Gobierno y los ecologistas recuerdan a la presidenta de Madrid que la contaminación mata a miles de personas al año.