Principios para una perspectiva social de la prevención cuaternaria (Por Carlos Álvarez-Dardet) Publicado en nogracias.eu 25 Agosto 2017
Primum non nocere (primero no dañar o lo primero no hacer daño) es una frase atribuida a un precepto hipocrático para los médicos. Se refiere en la actualidad a la necesidad de no añadir sufrimiento a las personas en sus contactos con los servicios sanitarios y sociales. Engloba efectos adversos de los diagnósticos, tratamientos, cuidados de enfermería y actividades de prevención así como de las políticas de salud; e incluso podría ampliarse a todas las políticas públicas. Y también afecta a las políticas corporativas: ¿Por qué para vendernos la chispa de la vida y calmar nuestra sed nos tienen que hacer engordar?
El tema es complicado: la invención de enfermedades o diseases mongering, como estrategia de marketing desaprensivo de la industria farmacéutica, añade relevancia a este deber de no hacer daño al producirse actualmente en los individuos efectos secundarios de enfermedades que nunca les ocurrirán. Esto es especialmente importante en plena crisis económica que afecta a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario. Los servicios sanitarios tratan ya no solo enfermedades sino, en gran medida, riesgos. Como quiera que los riesgos a nivel individual no siempre ocurren (los riesgos son aplicaciones a un individuo de frecuencias poblacionales, la enfermedad se tiene o no se tiene; incluso riesgos muy altos del 90% dejarían a 10 individuos de cada cien sin padecer la enfermedad) nos encontramos con un nuevo tipo de iatrogenia que se produce al tratar de prevenir enfermedades que nunca ocurrirán. Son los efectos secundarios de la incertidumbre que podrían denominarse iatrogenia virtual.
El daño producido por los servicios sanitarios es de índole diversa, yendo desde cuestiones como los errores médicos y la mala praxis a los efectos secundarios de los fármacos, la cirugía, la medicina, la enfermería, trabajo social o la psicología. Supone un límite a la efectividad de los procedimientos sanitarios y un elemento importante de la seguridad del paciente y plantea reflexiones éticas cruciales sobre el contrato preventivo, especialmente en el área de los cribados por el fenómeno de sobrediagnostico.
Sobrediagnosticar (que no es lo mismo que los falsos positivos, que también ocurren como bien sabe Cristina Kirschner a quien operaron de un tumor de tiroides en realidad inexistente) es poner la etiqueta de enfermo a alguien a quien lo que tiene no le iba a hacer daño. Una apreciable proporción de las personas que en nuestra sociedad “luchan contra una cruel enfermedad”, en realidad lo que tienen no les haría ningún daño; la única crueldad existente es un sistema sanitario que sobrevalora el diagnóstico asumiendo, contra toda evidencia, que diagnosticar es siempre positivo. No sabemos con exactitud cuántas personas hay en nuestro medio a los que sus médicos han etiquetado de cáncer de mama o cáncer de próstata y que lo que tienen no les amenaza la vida; seguro que tendríamos que contarlos por miles.
En realidad estos fenómenos vienen del intento de las corporaciones medicas de reducir la salud pública a acciones de medicina preventiva, intentando aplicar los principios del contrato implícito de la clínica (beneficencia, autonomía y no maleficencia) a un inexistente contrato preventivo con los individuos ¿Qué niveles de efectos secundarios son aceptables para tratar un riesgo a treinta años vista? ¿Cómo gestionar la información que genera un cribado sin base en evidencia científica como es el uso del PSA para el cáncer de próstata? ¿Tienen las mujeres suficiente nivel de autonomía para no hacerse mamografías, en una sociedad que las culpa de las enfermedades aunque no las tengan, ni las vayan a tener?
Nuestra sociedad -que ya Ulrich Beck definió como “del riesgo”- pretende no solo curar los problemas de salud en el presente sino desarrollar verdaderos mercados de futuro médicos y, para disminuir el riesgo de padecer cualquier enfermedad, se demandan actividades preventivas sobre las que no hay conocimiento científico suficiente. Lo de “más vale prevenir que curar” es un eslogan muy aplaudido por el imaginario colectivo pero que tiene en realidad muy poca base en la evidencia científica. Hay bastante información de ensayos clínicos sobre tratamientos pero muy poca sobre procedimientos preventivos; la mayoría de los procedimientos de cribado de cáncer suponen niveles suficientes de sobre-diagnostico como para hacer cuestionable su práctica (70% para el cáncer de próstata con las detecciones de PSA, y del 6 al 30%, dependiendo de los estudios, para el cáncer de mama por mamografía). La salud y su mantenimiento quizás están demasiado presentes en nuestra sociedad.
Las corporaciones e incluso los estados no te dejan tranquilo hasta que no estás “sano”, en un mundo en que cualquiera quiere prescribir, y se multiplican, “consejos de salud” a todos los niveles tenemos que protegernos de tanto paternalismo salutista; es a lo que hemos llamado en el grupo de Salud Publica de Alicante “la salud persecutoria”.
Siguiendo la idea de Rudolf Virchow de que la política debería ser medicina a escala social deberíamos valorar que la acción política al menos no produzca daños al intentar resolver los problemas que pretende solucionar. El ejemplo de las políticas económicas que está aplicando Europa y con ella España viene enseguida a la cabeza en este marco de primero no dañar, pues las políticas de austeridad (el inverso de Robin Hood, quitarle dinero en forma de moneda o de derechos sociales a los pobres para dárselo a los ricos) están haciendo daño, y probablemente mucho, a la población, erosionando quizás de manera irremediable nuestro patrimonio social como europeos.
En el área de las políticas públicas también debería aplicarse esta máxima. Necesitamos por ejemplo políticas de transporte que minimicen aun más el costo que suponen las lesiones de tráfico o políticas de alimentación y urbanismo que no comporten dietas y ambientes construidos obesogénicos. Las políticas agrícolas y ganaderas no deberían suponer una ingesta para los humanos de compuestos orgánicos persistentes, tortura para los animales o daños para el planeta; tampoco trampas para la agricultura de los países de menor renta como supone la política agrícola común de la Unión Europea. El reciente crimen laboral, nada accidental, de Dacca, con más de 1000 trabajadoras muertas, es otro ejemplo.
En un momento de crisis económica mantenida, plantearse reducir el daño que producen los servicios sanitarios, abandonando practicas no útiles y potencialmente peligrosas, es un deber cívico además de un imperativo profesional. Iniciativas como la desprescripcion o la de slow medicine, iniciada en Italia, apuntan a soluciones a este problema. En tiempos en que se predica la austeridad parece importante plantear la necesidad de una lente de cierto escepticismo sobre los servicios de salud y su eficiencia, y plantear unos servicios sanitarios basados en la sobriedad, el respeto y la equidad. Podríamos ahorrar mucho dinero y sufrimiento inútil sencillamente dejando de hacer los procedimientos que no se basan en altos niveles de evidencia y son peligrosos y caros. En España, la utilización inapropiada y potencialmente peligrosa de los servicios sanitarios es elevada tanto en atención primaria como en atención especializada, como también lo es el consumo de fármacos y por ello sus efectos secundarios. La prevención cuaternaria -es decir, evitar el daño producido por los procedimientos clínicos y preventivos- debería ser la primera prioridad del sistema sanitario; y no solo por la perversión ética que supone que una maquinaria carísima diseñada para curar produzca a su vez enfermedades, sino por lo abultado del daño que produce, probablemente comparable en términos de muerte al cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Deberíamos hacer algo.
Carlos Alvarez-Dardet, es catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública