FUENTE: THERAPEUTIC INICIATIVE; 14 DE JULIO DE 2021
El tramadol se comercializó como analgésico opioide en Alemania en 1977, pero no se autorizó en Canadá hasta 2005. Health Canada ha anunciado que agregará tramadol al Anexo I de la Ley de Sustancias y Drogas Controladas y a las Regulaciones de Control de Narcóticos en marzo de 2022. 1 En África y Oriente Medio, el abuso de tramadol es una crisis internacional reconocida , en parte debido a su comercialización como un «opioide más seguro». 2 , 3 , 4
A partir de 2007, el Comité Canadiense de Expertos en Drogas recomendó no reembolsar el tramadol porque sus costos excedían las alternativas. 5 La imprevisibilidad del tramadol, los daños potenciales únicos y la falta de ventaja sobre otros opioides o AINE ahora son bien reconocidos. 6
Farmacología Clínica. Más allá de su efecto opioide, se cree que el tramadol modula el dolor mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina. 7 , 8 In vitro , tiene una afinidad débil por los receptores mu-opioides, 9 pero en humanos, el metabolito activo O-desmetiltramadol (“M1”) es tan potente como la codeína. La biotransformación depende de la enzima hepática CYP2D6, cuya actividad varía entre individuos y grupos étnicos. 11 Aproximadamente un 5-10% de las personas son metabolizadores lentos, 12 que experimentan principalmente efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos del tramadol (por ejemplo, náuseas, vómitos, boca seca, agitación, inquietud, temblor y rigidez muscular). 13Por el contrario, los metabolizadores ultrarrápidos (1-2% de la población) son más propensos a los efectos de los opioides, como euforia, depresión respiratoria y dependencia, abstinencia o sobredosis. 12
¿Efectividad del tramadol?. Varias revisiones sistemáticas Cochrane compararon tramadol hasta 400 mg / día con placebo u otros analgésicos. No se encontró «ningún beneficio importante» frente al Paracetamol. Fue menos eficaz que los AINE para reducir el dolor. No hay evidencia concluyente a favor del tramadol.
Realizamos una nueva RS que incluye 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) doble ciego que comparan tramadol (+/- acetaminofeno) con otros opioides, 12 con AINE y 1 con acetaminofén, para adultos con cualquier tipo de dolor. 18 La medición y el informe heterogéneos de los resultados importantes para el paciente (p. Ej., Reducción del dolor clínicamente significativa, calidad de vida, función general y desarrollo de dependencia o abuso de drogas) impidieron el metanálisis de estos 33 ECA. En los ensayos individuales no se encontraron ventajas convincentes del tramadol en comparación con los opiáceos o los AINE en ninguna medida de eficacia.
Daños identificados. Para los eventos adversos graves (AAG) nuestra RS no encontró diferencias entre tramadol (+/- acetaminofén) y otros opioides o AINE. No hubo muertes durante 6 ECA a corto plazo (N = 3329), pero esto no puede predecir los resultados del mundo real de ningún opioide. Los AAG no mortales fueron numéricamente pero no significativamente mayores con tramadol que con otros opioides [10 ECA, N = 2137; Cociente de riesgo (RR): 1,35 (IC del 95%: 0,43 a 4,20)] y del tramadol que los AINE [7 ECA, N = 2.794; RR: 1,24 (IC del 95%: 0,38-4,06)]. Las personas que tomaban tramadol (+/- acetaminofén) tenían más probabilidades que las usuarias de AINE de retirarse de un ensayo debido a eventos adversos[9 ECA, N = 3092; RR: 2,83 (IC del 95%: 2,21-3,63)] o retirarse en general. En comparación con las personas que toman AINE, los pacientes a los que se les prescribió tramadol tenían más probabilidades de experimentar algún evento adverso. Nuestro hallazgo de que los AINE se toleran mejor que el tramadol concuerda con los hallazgos de la revisión Cochrane relevante. 14
Tabla 1: Eventos adversos asociados con tramadol en estudios observacionales
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Asociación |
Evidencia observacional |
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Hipoglucemia |
El Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA de EE. UU. Informó que el tramadol aumentó la incidencia de hipoglucemia en comparación con otros opioides o ISRS. 19 Una revisión retrospectiva de pacientes hospitalizados identificó hipoglucemia asociada con tramadol en el 47% de las personas con diabetes tipo 1, el 16% con la tipo 2 y el 5% de los no diabéticos. 20 |
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Convulsiones |
Un estudio anidado de casos y controles de pacientes estadounidenses encontró que el tramadol tenía más probabilidades que la codeína de estar asociado con convulsiones que conducían a una visita al departamento de emergencias u hospitalización (OR 1,41; IC del 95%: 1,11 a 1,79). 21 |
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Hiponatremia |
Un estudio de cohorte basado en la población del Reino Unido encontró que el tramadol tenía el doble de probabilidades que la codeína de causar hospitalización debido a hiponatremia. 22 |
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Toxicidad por serotonina |
Durante los últimos 20 años, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA ha registrado 968 casos (98 mortales) de toxicidad por serotonina asociada al tramadol. 23 La morfina, la codeína y los opioides distintos de la meperidina, la metadona y el fentanilo no precipitan la toxicidad por serotonina. 24 |
Dependencia y abstinencia
En cuanto a otros opioides, las monografías canadienses de productos para tramadol incluyen una advertencia seria de adicción, abuso, mal uso, sobredosis y muerte. 25 El Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia concluyó que el tramadol conlleva un riesgo de adicción similar a otros opioides como la morfina. 26 Un estudio de cohorte observacional de 357,844 pacientes posoperatorios en los EE. UU. Mostró que, en comparación con otros opioides, los pacientes que recibieron tramadol tenían una probabilidad similar o mayor de uso prolongado de opioides. 27 Un estudio de población de EE. UU. Encontró que un año después de su prescripción inicial, el 14% de las personas que recibieron tramadol seguían tomando un opioide, frente al 5-9% de las que recibieron un opioide diferente de acción corta. 28
Además de los síntomas típicos de abstinencia de opioides, la abstinencia de tramadol puede incluir alucinaciones, paranoia, ansiedad, confusión y experiencias sensoriales inusuales. 29 Los datos de vigilancia de adicciones de Francia indican que el uso de tramadol / acetaminofén está relacionado con el miedo a la abstinencia, los antojos o el deseo de un efecto psicoactivo más allá del alivio del dolor, como la estimulación, la euforia, la ansiolisis o la sedación. 30
Utilización en BC
En 2020, 147,520 habitantes de la Columbia Británica recibieron al menos una receta de tramadol (cualquier formulación). 31 Aproximadamente al 70% de los pacientes posoperatorios en Canadá se les recetan opioides, de los cuales el 19% son para tramadol o tramadol-acetaminofén. Por el contrario, solo alrededor del 11% de los pacientes posoperatorios suecos reciben opioides. 32
Costo
Tramadol no está cubierto por Pharmacare, el Plan de Beneficios de Cuidados Paliativos ni ningún otro plan público de medicamentos en BC. 33 Esto refleja las recomendaciones de Common Drug Review contra la financiación pública del tramadol. En 2020, las aseguradoras de salud privadas y las personas de BC gastaron $ 13,4 millones en tramadol. 31 El tramadol IR es significativamente más caro que la dosis equivalente de codeína o morfina IR ( Tabla 2 ). Las formulaciones de liberación lenta de tramadol son mucho más caras que la morfina SR. 34
Tabla 2: Costo de 3 opioides IR en Columbia Británica
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Formulación de fármaco (IR) |
Costo por tableta |
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Tramadol 37,5 mg + acetaminofén 31 |
$ 0,67 – $ 1,69 |
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Codeína 30 mg + acetaminofén 34 |
$ 0.10 – $ 0.18 |
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Sulfato de morfina 5 mg 34 |
0,13 USD |
Conclusiones
- En comparación con el acetaminofén, los AINE u otros opioides, el tramadol no tiene ninguna ventaja terapéutica, pero sí algunas desventajas.
- El metabolismo impredecible y la farmacología compleja de tramadol están asociados con efectos adversos únicos y graves.
- Al igual que con otros opioides, incluso las prescripciones breves de tramadol pueden generar tolerancia, dependencia, abstinencia y abuso.
- El tramadol (+/- acetaminofén) aumenta significativamente los costos para los pacientes y las aseguradoras