Durante las primeras pandemias ya se había observado que el riesgo de enfermar aumentaba al aproximarse a los enfermos , es decir, que los enfermos “irradiaban” el mal. Nació así la noción del contagio aéreo. Avicena, famoso médico del siglo XI, se había dado cuenta que antes del inicio de la peste, las ratas habían comenzaban a morir en las calles, pero ni él ni nadie en mucho tiempo encontró una explicación. Siglos más tarde se observó que las ropas usadas de los fallecidos también podían trasmitir la enfermedad. Las consecuencias de estas observaciones fueron dos conceptos profilácticos: el aislamiento (huida) y el acordonamiento (cuarentena, protección de fronteras).
Para evitar el contagio, Bocaccio1 cuenta en el Decamerón como unas damas y caballeros escapan de la ciudad, se aíslan en una villa, donde matan el tiempo contando historias picarescas. Huyen del “mal aire” que rodea a enfermos y muertos. Basta mirar un enfermo para sufrir un contagio, afirma Bocaccio. Las primeras medidas preventivas fueron, pues, para eludir a los enfermos, sepultar o quemar a los muertos y abandonar o acordonar los lugares.
Fue el pánico generalizado el que impulsó los primeros intentos organizados de salud pública: bloqueos navales, cuarentenas militares y cordones sanitarios para aislar ciudades, incluso, países enteros. Se identificaba a los sospechosos en registros puerta a puerta, encarcelando a los infectados y sometiendo a cuarentena al resto de la familia, con inhumación obligatoria de los muertos. El distanciamiento social se facilitaba llevando un palo de un metro para mantener a los demás a una distancia segura.
La cuarentena nació en 1374, en Módena, Italia, para aislar a los buques que llegaban de puertos “sospechosos”. Llevaba implícita la idea del período de incubación y con el tiempo llegaron a establecerse complejos reglamentos portuarios. Según la enfermedad, los plazos variaban entre 8 y 40 días, con fuertes polémicas sobre la utilidad de la cuarentena, siempre condicionada por razones económicas o militares. Lo mismo ocurrió con respecto a los cordones sanitarios que en las fronteras eran más difíciles de mantener. Las medidas podían incluir que, mientras se enviaba a los enfermos a un hospital, los pasajeros sanos cumplieran la cuarentena en el lazareto.
El saneamiento ambiental tiene su principal valedor en el inglés John Snow, anestesista e investigador, que es considerado el padre de la epidemiología moderna. Snow fue quien demostró la trasmisión por el agua del cólera, en Inglaterra a mediados del siglo XIX. Advirtió que el cólera se irradiaba desde un surtidor de agua que estaba contaminado y que expandía desde los buques en el rio Támesis, de manera que el agua potable que se recogía río arriba del centro de Londres difundía menos la enfermedad que el agua de río abajo2.
En Europa y América del Norte, las epidemias están en el origen del movimiento sanitario “higienista”, que reformó la vida urbana y mejoró las condiciones de vida, mediante programas de salud pública que mitigaron un amplio espectro de enfermedades, a través de agua potable, saneamiento, recogida de residuos, eliminación de aguas residuales, ventilación de las viviendas, etc.
Los inicios del consenso moderno sobre las normas de higiene y salud pública datan de 1.892, precediendo al actual Reglamento Sanitario Internacional, que compromete a todos los gobiernos a detener la propagación de las enfermedades infecciosas y otras amenazas mundiales.
1Boccaccio. El Decamerón. El Ateneo, Buenos Aires,1960.
2Cerda J, Valdivia G: “John Snow, la epidemia de cólera y el nacimiento de la epidemiologia moderna “. Chil Infect; 24 (4): 331-334 , 2.007
Occidente ante la pandemia. Existe un amplio consenso sobre el retraso, de varias semanas, con el que el mundo occidental puso en marcha una respuesta organizada ante la pandemia, por razones que se analizarán con posterioridad; pero, más allá de este hecho, los Estados en todo el mundo han centrado su logística en el confinamiento social, exceptuando algunos casos de negación de la relevancia de la pandemia, que los acontecimientos obligaron a rectificar, como ocurrió en el Reino Unido, Suecia o Estados Unidos. Básicamente 1,2 las estrategias se resumen en tres medidas fundamentales: testar, rastrear y aislar (confinar), aunque la aplicación en el tiempo, la capacidad y la diligencia de los Estados para llevar estas medidas a la práctica ha sido muy diferente.
El abanico de medidas de confinamiento social ha comprendido cuestiones como la supresión de aglomeraciones y eventos culturales y deportivos, el cierre de fronteras, la reducción de la economía a las actividades consideradas como esenciales, el cierre de escuelas y universidades, y la cuarentena y el confinamiento generalizado de la población en sus domicilios. Al menos un tercio de la población mundial ha sufrido algún tipo de cuarentena.
La principal razón para establecer medidas de aislamiento reside en «aplanar la curva» de contagios y, en esa medida, evitar la demanda desproporcionada de atención sanitaria, una preocupación que ha estado muy presente desde los orígenes de la pandemia. Determinados modelos matemáticos establecían que de no tomarse medidas estrictas de confinamiento para evitar la transmisión podrían producirse más de 2,2 millones de muertes en Estados Unidos y 500.000 en el Reino Unido; la evidencia que sustenta este tipo de modelos matemáticos predictivos, en cualquier caso, es débil. No así la cuarentena, que tiene apoyos consistentes.
La evolución de la epidemia está influida por distintos factores, uno de ellos, importante pero no único, es la gestión gubernamental, orientada hacia la identificación precoz de casos y contactos, el aislamiento de los mismos, y la protección de los sectores más vulnerables, como se ha comprobado dramáticamente con las residencias de mayores. Los resultados gubernamentales se vinculan con la competencia de los servicios de salud pública, la orientación comunitaria, la disponibilidad de recursos materiales (desde EPIS y mascarillas, hasta respiradores) y humanos (rastreadores, y servicios sanitarios hospitalarios y de atención primaria), la aplicación de medidas precoces y eficaces dirigidas a los grupos vulnerables (centros de mayores, trabajadores emigrantes agrarios…) y el apoyo de los servicios sociales y laborales para cumplimiento de las cuarentenas.
En relación con la organización de los servicios sanitarios3, la respuesta dominante en buena parte de los países ha sido la de reforzar los dispositivos hospitalarios, fundamentalmente los servicios de urgencias y las UCIs. Se ha considerado que la disponibilidad de este tipo de recursos era determinante, dejando probablemente en un segundo plano (de forma injustificada, como luego veremos) el proceso de transmisión de la infección y la relevancia de la intervención a nivel comunitario.
La respuesta, por tanto, ha sido primordialmente hospitalo-céntrica , siguiendo la experiencia de Wuhan, con la implantación de hospitales de campaña (ante el riesgo de saturación de los hospitales existentes) y la adecuación de espacios para alojar a personas sin recursos suficientes, convalecientes o asintomáticos. El IFEMA en Madrid es el caso más representativo de hospital de campaña en España.
La Atención Primaria4 (AP) ha tenido una participación y una relevancia muy variable, según los países. Desde un rol fundamental en Alemania hasta una función muy subordinada como han sido los casos de Cataluña o Madrid. En todo caso, no resulta fácil evaluar la relevancia de AP en la pandemia, aunque existen algunas referencias que nos permiten comparar los resultados en función del modelo de respuesta. Por ejemplo, en Italia comparando los resultados de una región con respuesta fundamentalmente hospitalaria, como Lombardía, con otra región con una orientación sustancialmente comunitaria, como Veneto. Las diferencias en mortalidad y número de contagios , han sido significativamente favorables a la orientación comunitaria.
En España en la primera fase de la epidemia (hasta el fin del confinamiento) los resultados eran muy inquietantes porque teníamos, con respecto al continente europeo5, la mayor tasa de casos por millón de habitantes y la segunda mayor tasa de muertos por millón de habitantes después de Bélgica.
Como es bien sabido, la mortalidad está clara y directamente asociada con la edad, por encima de 70 años el riesgo aumenta de forma exponencial: En España esta relación entre mortalidad y vejez es muy estrecha: el 86,6% de los fallecidos en España tenía más de 70 años, y en el 95% de los casos coexistían patologías previas.
También existe una estrecha relación entre mortalidad y los residentes en los Centros de Mayores. En los mayores de 70 años, desagregando la población entre los que viven en una residencia o los que viven fuera, la tasa es de 0,63 por mil en los que viven fuera de las residencias y de 64,4 por mil de los que viven en las residencias, es decir, 102,2% veces mayor.
Por otra parte, aunque la infección se propaga a personas de cualquier condición, existe una asociación muy estrecha en la morbilidad y mortalidad con la clase social: Las clases altas y medias se contagian y mueren menos, probablemente porque tienen muchas mas opciones de «teletrabajo», «telemedicina» o «teleeducación». También porque utilizan menos el transporte público mientras que, por el contrario, los riesgos de contagio son mayores en los trabajadores presenciales, esenciales o no, en las viviendas reducidas y con malas condiciones, o en el mayor uso del transporte público. Por ello, el factor de clase social es importante en la pandemia y más aún en los grupos vulnerables como ocurre con las personas con deterioro cognitivo que viven en las residencias de mayores6.
En el caso de España es necesario subrayar dos rasgos fundamentales de la pandemia: Primero, como ya se ha referido, más de las dos terceras partes de la muertes tuvieron lugar en las residencias de mayores. Segundo, los trabajadores sanitarios fueron un vector muy importante en la transmisión de la enfermedad (representando más del 25% de los casos notificados), en buen medida por no disponer de medidas adecuadas de protección en la fase inicial de la epidemia .
1 BMJ, Ed. “Covid-19: how doctors and healthcare systems are tackling coronavirus worldwide”. BMJ; 368, 18 March, 2020. https://doi.org/10.1136/bmj.m1090
2 Pan A, Liu L. et al: “Association of Public Health Interventions With the Epidemiology of the COVID-19 Outbreak in Wuhan, China”. JAMA. 2020;323(19):1915-1923. doi:10.1001/jama.2020.6130
3 Blumenthal D et al: “Covid-19 — Implications for the Health Care System”. New England Journal of Medicine. July 22, 2020, DOI: 10.1056/NEJMsb2021088
4Minué S et al: Evidencias y reflexiones sobre la Covid-19. AMF. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2700
5 Expansión de la pandemia en España. https://www.eldiario.es/sociedad/pandemia-estallo-fuerza-espana-informe-desvela-factores-explican-expansion-virus-comunidad_1_6123633.html
6 Suarez-Gonzalez A et al: “Updated report: Impact and mortality of the first wave of COVID-19 on people living with dementia in Spain” International Long Term Care. August 10, 2020 https://ltccovid.org/2020/08/10/updated-report-impact-and-mortality-of-the-first-wave-of-covid-19-on-people-living-with-dementia-in-spain/