ALEGACIONES AL BORRADOR DE DECRETO /2019, por el que se regula la organización y
el funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria del Servicio de Salud
del Principado de Asturias.
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Preámbulo
“ La finalidad de este decreto es dar respuesta a las necesidades y retos a los que la se enfrenta la Atención Primaria en el Principado de Asturias”.
Comprobamos ,sin embargo ,que las únicas referencias explicitas que justifican la necesidad de “un nuevo enfoque”, “que permita asegurar la continuidad asistencial”, son la escalada del envejecimiento, la cronicidad y la necesidad de cuidados sociosanitarios. Es decir, factores “externos”, fundamentalmente socio-demográficos que nos alejan de una adecuada lectura y comprensión de la realidad y, desde luego, de cualquier posibilidad de autocrítica por parte de la administración pública.
La realidad es mucho más compleja y responde a los procesos de descontextualización de la Atención Primaria, al hospitalocentrismo, a la hegemonía de un determinado modelo tecnológico y a la progresiva descapitalización de recursos experimentados por el sector. Factores todos ellos que responden a políticas concretas, que son causales de la actual situación y de la necesidad de un “nuevo enfoque”.
– Entendemos que es pertinente reivindicar, aunque es una competencia del estado, la integración de todas las mutualidades (MUFACE, MUJEGU, ISFAS) en el ámbito general de la Seguridad Social.
Capitulo I. Disposiciones Generales.
Art 1, 2, 3, 4 y 5
Estamos de acuerdo , como recoge el texto, en mantener el diseño territorial concretado en la Zona de Salud, el carácter integral de la atención primaria (promoción, prevención, atención), el reforzar y priorizar el trabajo en equipo (EAP) y el establecer una nueva clasificación de los centros en categorías en base al número de tarjetas sanitarias que le corresponden al Equipo, y no a los profesionales individualmente (cupo).
No obstante, se debe de mantener mantener la referencia del número de tarjetas sanitarias que corresponden individualmente a cada profesional sanitario. Una referencia que permitirá, además, conocer y establecer las necesidades reales de las plantillas. Se precisan los siguientes ratios: una matrona y una trabajadora social por cada centro de salud, un fisioterapeuta por cada 5.000 habitantes, un profesional de medicina por cada 1.250 tarjetas, 1.000 en pediatría o 1.500 en enfermería, aunque, en este caso, dada la previsión del incremento a medio y largo plazo de los cuidados ,es probable que se precisen más profesionales de enfermería que de medicina.
Suprimir en el artículo 2, punto 3, que hace referencia a las Unidades de Gestión Clínica
Capitulo II. Organización EAP
Art 6,7,8,9 y 10
– Se establece una nueva estructura organizativa: Un director o directora (del que entendemos como positivo que no quede liberado de sus funciones asistenciales), que acapara casi todas las competencias, y una comisión de gestión con responsables de medicina, enfermería y administración, y coordinadores de procesos, y que parece auxiliar del director.
– Nos llama la atención el déficit democrático de esta propuesta. No se dice pero se colige que el director. es un cargo de confianza, mientras que, y esto si se dice, es el director el que nombra al resto de los cargos, aunque en el caso de los coordinadores lo hará una vez “oídos” los responsables. Es decir, una estructura descentralizada pero construida de forma vertical y jerárquica, que desconsidera el consenso y probablemente el mérito profesional, en base a otras supuestas prioridades (jerarquías, lealtades, correa de transmisión…)
– Proponemos que todos los cargos de responsabilidad estén sustentados por méritos profesionales, previamente establecidos, y requieran el consenso de los trabajadores implicados. Así mismo, las competencias que se adjudican al director del EAP, no deben de ser de su patrimonio exclusivo sino que corresponderán a la Comisión de Gestión.
Capítulo III Funcionamiento EAP
Artículos del 11 al 21 ambos inclusive.
– Autonomía. Se confiere una amplia autonomía a los Centros de Salud que básicamente merece nuestro apoyo, con capacidad para establecer sistemas de trabajo y actividades asistenciales y no asistenciales y también competencias en la gestión de personal, formación e investigación. (Ver art. 13 y 14).
En este marco de autonomía hay que plantear un cambio horario para que no se concentre toda la actividad en el turno de la mañana y posibilitar que el centro de salud este operativo en turnos de mañana y tarde.
Quedan pendientes dos cuestiones importantes: el reglamento de régimen interno (art. 15) y el establecimiento, por parte de la Consejería, de indicadores de de actividad (art. 16) para conocer el grado y la calidad de cumplimiento de toda la cartera de servicios.
– Rendición de cuentas. Entendemos que cada EAP tiene que adquirir el compromiso de realizar un diagnóstico social y de salud en su correspondiente Zona de Salud, con el mandato de elaborar una Memoria Anual en donde se revise la situación de salud y social, las intervenciones realizadas y los resultados obtenidos, incluyendo necesariamente la asistencia sanitaria, la atención a la salud de la comunidad y la participación en salud de la ciudadanía. La Memoria será publicitada en el portal de transparencia. Así mismo, cada EAP dispondrá de un cuadro de mando que le permita monitorizar las actividades colectivas e individuales y sus posibles desviaciones.
– Atención directa a los pacientes. Si bien existe en el texto la preocupación por la humanización de la atención reclamando a todos los trabajadores que realicen la «acogida y acompañamiento de la persona y de su familia durante el proceso de pérdida de salud, contribuyendo eficazmente a la humanización del ámbito sanitario», no se propone la necesidad de un cambio relacional en el trabajo con los pacientes.
Los profesionales de la atención primaria son especialistas de personas, y su fuente principal de conocimiento reside en la relación individualizada con el paciente y su contexto biográfico, emocional, familiar y comunitario. Las guías clínicas, los protocolos o los estándares diagnósticos o terapéuticos, son tan sólo herramientas de apoyo.
Condición de agente. Entre las atribuciones y responsabilidades del EAP se encuentra la gestión y la toma de decisiones que, compartida con el paciente, será efectiva en el conjunto del sistema.
– La atención comunitaria de la teoría a la práctica. Es una preocupación presente en prácticamente todo el articulado, así en el art. 18 se dice: “Prestar la atención directa de carácter social a la población de la Zona de Salud… Elaborando el Diagnóstico Social y la intervención que corresponda”.
Sin embargo, no basta con declaraciones de buenas intenciones, no es suficiente con “conocer”, “diseñar”, “procurar”, sino que para desarrollar un modelo de atención integral, con la finalidad de mejorar la salud de su población y no sólo organizar la atención a los pacientes, se requiere configurar nuevas estructuras o cuando menos mecanismos concretos de colaboración que establezcan vínculos y políticas concretas con el espacio social y los servicios comunitarios y municipales.
– Nuestra propuesta es avanzar hacia un modelo cuyo dispositivo central pueda tener la denominación de “Centro de Salud y Bienestar Social” (CSBS) en la medida en que su finalidad será la integración del centro de salud y los servicios sociales comunitarios (trabajo social, psicología, educación familiar, ayuda a domicilio, programas comunitarios). Un proceso gradual que en primera instancia incluya medicina, enfermería, trabajo social, psicología, rehabilitación y participación comunitaria, para posteriormente ir girando hacia una estrategia proactiva sociosanitaria: cuidados y apoyos a colectivos en pobreza-exclusión, dependientes, mayores de 80, aislamiento, colectivo de riesgo 0-3…
– Dado que no existe experiencia en este tipo de procesos, parece necesario promover experiencias-piloto para ser posteriormente evaluadas antes de generalizar el modelo.
La atención comunitaria debe de estar incluida en los objetivos evaluables del contrato programa.
– Sin la participación de la comunidad nada funcionará! En el art. 17 se hace referencia a “Dinamizar o colaborar con los espacios de participación existentes en el territorio, trabajar de forma colaborativa con los diferentes agentes de salud de la comunidad, identificar necesidades y activos en el territorio”. Y en el art. 20.G aparece la única mención en todo el texto de Consejos de Salud, incluido entre las competencia del personal del EAP: “Participar, en caso de ser designados, como miembro del Consejo de Salud de Zona o del Consejo de Salud de Área, así como de cualquier otro órgano de participación que se establezca en la Zona de Salud o Área de Salud”, que se implementa modificando el artículo 4.2.a del Decreto 2/2006.
En resumen, la participación está muy presente pero sigue siendo retórica, no hay estructuras ni regulaciones concretas, a salvo de los Consejos de Salud, de los que, en su formato actual, ya tenemos suficiente experiencia de su marginalidad e inoperatividad. En nuestra opinión, los consejos de salud, que tienen una composición abierta que permite la vinculación de todo el patrimonio (activos) de la salud, necesitan reformarse y convertirse en verdaderos instrumentos de participación.
– Por otra parte, consideramos necesaria la presencia de los pacientes y usuarios en los órganos de gobierno de la atención primaria, en este caso en la Comisión de Gestión. Proponemos un/ una representante elegida por la parte social del Consejo de Salud. Sin duda esta es una demanda que hay que hacer extensiva al conjunto del sistema sanitario.
– La participación debe de estar incluida en la memoria anual del EAP, en los indicadores de calidad y en los objetivos evaluables del contrato programa.
– La asignación de nuevas funciones y capacidad de resolución a los profesionales de enfermería, es otro de los grandes cambios que no están recogidos y que necesitamos. Una demanda básica porque su potencial es muy superior a las funciones que tiene actualmente encomendadas, incluyendo la atención aguda y no sólo la programada como ocurre en estos momentos. El desarrollo de la especialidad de enfermería comunitaria es otra necesidad que permitirá profesionales capacitados y motivados.
– El reto de la farmacoterapia. No existe mención alguna a las políticas de prescripción farmacéutica (pese a que, por ejemplo, el gasto en recetas es netamente superior a todo el gasto de la Atención Primaria). Es imprescindible una estrategia de uso racional de los medicamentos, que permita la evaluación de la prescripción y de los prescriptores, promover mejoras y reducir la variabilidad, apoyar a los genéricos y los biosimilares ,y desarrollar políticas de prevención cuaternaria y de desprescripción.
– La coordinación dentro del sistema sanitario. Con los servicios de Salud Pública. Un apoyo fundamental para el trabajo de los EAP, el problema es que para ello necesario que los servicios de salud pública tengan recursos y una presencia activa en las áreas sanitarias. Con el hospital. Seguimos en lo mismo, se habla de la necesidad pero no hay propuestas concretas. Sin duda es necesaria la transparencia y compartir las agendas de citaciones, así como medios informáticos; pero una medida simple es que las especialidades de hospital acudan de forma regular a los centros de salud para debatir casos y pautas.
– Las competencias en el ámbito de la formación, habría que poner el acento en la independencia y no autorizar las “sesiones vermut” y la actividad comercial en los centros sanitarios y educativos, incluida la “visita médica”, o la aceptación de regalos y prebendas.
No se contabilizaran como mérito profesional (no estarán acreditadas) aquellas actividades que hayan sido patrocinadas o financiadas por la Industria, es decir, el denominado “currículo oculto”
Es necesaria la declaración pública e individualizada de las transferencias de valor para reuniones científicas y cursos profesionales; prestación de servicios e investigación, las fuentes de financiación, pagos a ponentes y detalle de gastos. Incluye a las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes y usuarios de la Sanidad.
– Con respecto a la investigación, impulsar e incentivar la investigación, Open Access y Open Data, orientada hacia los problemas prioritarios de la salud de la población, y estableciendo condicionalidades que garanticen el retorno de las inversiones públicas.
Disposición adicional primera…
Revisión en el plazo de seis meses desde la entrada en vigor del presente decreto, con la participación las sociedades científicas de Atención Primaria que desarrollen su labor en el Principado de Asturias.
Es positiva la propuesta de una evaluación a corto plazo con la participación de las sociedades profesionales; pero, una vez más, no hay espacio para l<una representación de los pacientes y usuarios.
Disposición adicional segunda.
Adaptación de la plantilla orgánica a lo previsto en el presente decreto en el plazo de seis meses desde su entrada en vigor.
Compromiso de contratos de personal fijo… El art 6. asegura que “el EAP estará formado por el personal que sea preciso para el desarrollo de sus funciones”. Otra vez aquí se puede poner en valor el establecimiento de un plazo de 6 meses para su cumplimiento, pero el compromiso no sé si se puede considerar suficientemente atado. Entendemos que la plantilla que le corresponde a cada EAP estará determinada por el número de tarjetas sanitarias como se mencionó con anterioridad.
NOTAS:
– En el decreto no hay referencia alguna a la financiación, una de las claves, no la única pero si fundamental, en el proceso de precarización y deterioro del sector…
– El lenguaje del texto es siempre director, coordinador, etc, no cuida para nada el lenguaje de género. Si bien, en el texto se refiere la necesidad de trabajar con una perspectiva de género…