: van Schalkwyk MCI, Hawkins B, Collin J, Petticrew M (2026) “¿Quién demonios los está empujando a todos desde arriba?” Recuperando la metáfora definitoria de la salud pública para contrarrestar los determinantes comerciales de la salud. PLOS Glob Public Health 6(2): e0006045. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.000604an Schalkwyk MCI, Hawkins B, Collin J, Petticrew M (2026)
ABSTRACT: Las políticas y prácticas de salud pública se describen a menudo mediante una metáfora que describe las intervenciones como esfuerzos «contracorriente» para evitar que las personas caigan al río, del cual deben ser rescatadas «río abajo» por servicios de salud desbordados. La metáfora «río arriba-río abajo » se ha descrito como la metáfora que define la salud pública. Aplicamos una perspectiva de determinantes comerciales de la salud para retomar las intenciones iniciales del ensayo seminal de McKinlay de 1975, del cual surgió esta metáfora, y para criticar sus usos actuales. Examinamos cómo la metáfora «río arriba-río abajo» se ha utilizado de maneras que se alejan radicalmente de su intención original, que era caracterizar las prácticas de poderosos actores comerciales que se lucran con la producción de daños y enfermedades. El sutil pero importante cambio en el lenguaje, de personas empujadas a caer al río, entre otros procesos despolitizadores, contribuye a un enfoque individualizador y de culpabilización de las víctimas ante los daños a la salud, desviando la atención del papel del poder y las prácticas comerciales. Existe una necesidad urgente de recuperar la metáfora definitoria de la salud pública como parte de una agenda más amplia para abordar los determinantes comerciales como los principales desafíos de salud pública de nuestro tiempo.
Fondo. Los debates sobre salud pública suelen recurrir a la metáfora de un río, que surgió del artículo seminal de John B. McKinlay de 1975 [ 1 – 3 ]. El artículo comienza con McKinlay, un reconocido sociólogo médico y epidemiólogo, [ 4 ] relatando una historia, compartida por su colega Irving Zola sobre “los dilemas de la práctica moderna de la medicina”, que utiliza para introducir la metáfora de los factores aguas arriba versus aguas abajo [ 1 ].
Caja 1:
Sabes, dijo, a veces se siente así. Allí estoy, parado junto a la orilla de un río que fluye rápidamente y oigo el grito de un hombre que se está ahogando. Así que salto al río, lo abrazo, lo jalo a la orilla y le aplico respiración artificial. Justo cuando comienza a respirar, hay otro grito de ayuda. Así que salto al río, lo alcanzo, lo jalo a la orilla, le aplico respiración artificial, y luego, justo cuando comienza a respirar, otro grito de ayuda. Así que de vuelta al río otra vez, alcanzando, jalando, aplicando, respirando y luego otro grito. Una y otra vez, sin fin, sigue la secuencia. Sabes, estoy tan ocupado saltando, jalándolos a la orilla, aplicando respiración artificial, que no tengo tiempo para ver quién diablos está río arriba empujándolos a todos (énfasis añadido) [ 1 ].
La metáfora aguas arriba-aguas abajo se ha vuelto omnipresente en el discurso, la investigación y las políticas de salud pública, descrita de diversas maneras como «uno de los conceptos más influyentes en salud pública» [ 1 ] y como «la metáfora definitoria de la salud pública» [ 5 ]. Sin embargo, el uso de la metáfora ha evolucionado alejándose de su uso original en formas que distorsionan su significado y poder. Por ejemplo, en contraste con McKinlay, quien enmarcó el problema de las personas que son «empujadas» al río y lo vinculó explícitamente con el papel de los actores comerciales [ 1 ], ahora es común referirse a las personas que «caen» al río [ 5 , 6 ]. Esta sutil pero importante revisión de la metáfora refleja un fracaso dentro del campo de la salud pública para reconocer el papel de los poderosos actores económicos en la creación y configuración de las estructuras sociales que determinan la salud de la población [ 7-10 ]. Esta despolitización también se ha identificado en el análisis crítico de Krieger [ 9 , 10 ] de los conceptos y marcos dominantes utilizados en los campos de la salud pública y la epidemiología . Goldberg [ 7 ] sostiene que las preocupaciones sobre la llamada politización de la salud pública conducen a conceptualizaciones excesivamente estrechas y reduccionistas del campo. De manera similar, Heller et al. [ 8 ] han identificado cómo las concepciones estáticas y despolitizadas de los determinantes sociales de la salud minimizan el papel de la política, el poder y los intereses creados en la producción de inequidades en salud a nivel estructural. En particular, el marco utilizado por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) diferencia entre «las condiciones de la vida diaria» y «los mecanismos por los cuales se crean las jerarquías sociales» y de los cuales surgen estas condiciones [ 11 ]. Sin embargo, el papel de estos últimos a menudo se subestima en los debates sobre políticas de salud que se centran casi exclusivamente en los primeros [ 8 ].
El fracaso en reconocer la naturaleza política de estas fuerzas estructurales ha sido un factor clave en el surgimiento y mantenimiento de políticas a menudo ineficaces o subóptimas que son propicias a los intereses de las industrias perjudiciales para la salud (HHIs) y otros que se benefician del status quo [ 8 , 12 , 13 ]. A pesar de la abrumadora evidencia de la necesidad de transformar los determinantes «ascendentes» (es decir, estructurales) de la mala salud y la inequidad para abordar la morbilidad y mortalidad prevenibles, la política sanitaria, las agendas de investigación y la financiación siguen dominadas por intervenciones «posteriores» que enfatizan la responsabilidad individual de evitar daños y que colocan la carga de tratar la mala salud en los sistemas de salud [ 3 , 8 ]. Esta tendencia a despolitizar los principales impulsores estructurales de la mala salud y la inequidad socava los esfuerzos para comprenderlos y contrarrestarlos [ 8-10 ].
Para cultivar formas más eficaces de pensar sobre estos factores impulsores y su resistencia al cambio, es esencial abordar críticamente las ideas, normas y supuestos dominantes que sustentan las prácticas y la formulación de políticas de salud pública actuales. Esto incluye revisar las metáforas definitorias y otros recursos retóricos mediante los cuales conceptualizamos y explicamos los problemas de salud pública, ya que las metáforas moldean nuestro pensamiento sobre cuestiones políticas clave y nuestra capacidad para persuadir a otros de que un curso de acción particular, en particular uno que se desvíe de las dependencias históricas de las trayectorias de los enfoques políticos actuales, es legítimo y necesario [ 14–18 ] .
Estudios previos proporcionan información útil sobre las funciones y limitaciones de la metáfora upstream-downstream , enfatizando en diferentes grados los componentes estructurales/individuales, proximales/distales y temporales de los problemas e intervenciones de políticas de salud [ 2 , 9 , 19–22 ] . Sin embargo , no logran capturar completamente la importancia de la metáfora para los debates de políticas de salud pública y el grado en que la metáfora upstream-downstream ha evolucionado de maneras que eluden el papel clave que McKinlay identificó para lo que él llamó los «fabricantes de enfermedades». A continuación, revisamos el artículo original de McKinlay, extrayendo conceptos y argumentos clave, y proporcionamos un análisis novedoso de la metáfora upstream-downstream y su utilidad potencial a través de un compromiso renovado con la literatura sobre determinantes comerciales de la salud (CDOH) y el papel de la metáfora en el razonamiento humano y la formulación de políticas. Al hacerlo, demostramos la importancia de una (re)conceptualización más expansiva de la metáfora upstream-downstream para la política y la práctica de la salud pública.
Metáfora e implicaciones para la política de salud pública
Los avances en el estudio de la metáfora proporcionan evidencia convincente de la necesidad de reflexionar críticamente sobre el uso de metáforas en la investigación de la salud pública y los discursos de políticas. Históricamente, las metáforas fueron consideradas por algunos académicos y disciplinas académicas simplemente como lenguaje figurativo, “ingeniosos giros de la frase destinados a agregar un poco de color a la redacción” [ 23 ]. Por lo tanto, su función se consideraba distinta del lenguaje literal o fáctico [ 24 ]. Sin embargo, como explican Thibodeau et al. [ 17 ]: ahora sabemos que la metáfora desempeña un papel fundamental en la forma en que nos comunicamos y razonamos sobre temas nuevos, complejos y abstractos [ 17 ]. La teoría de la metáfora conceptual de Lakoff y Johnson identifica cómo “la metáfora desempeña un papel muy importante a la hora de determinar lo que es real para nosotros” [ 14 ]. Sobre la base de esto [ 14 ], la investigación posterior demuestra que las metáforas reflejan representaciones conceptuales subyacentes (es decir, reflejan el pensamiento humano) y dan forma al aprendizaje o razonamiento sobre cuestiones desconocidas, abstractas o complejas y a las decisiones sobre acciones posteriores [ 17 ]. Como sostienen Howarth y Griggs, las metáforas proporcionan una arquitectura conceptual para estructurar, comprender y asignar significado y significación al mundo social [ 18 ].
Las metáforas se componen de tres componentes: un dominio fuente (un objeto, experiencia o proceso familiar y conceptualmente concreto), un dominio objetivo (un concepto o fenómeno más abstracto y a menudo desconocido) y un mapeo conceptual de aspectos, elementos o funciones particulares del dominio fuente en el dominio objetivo. Este proceso conceptual nos permite «ver» o experimentar una cosa (el dominio objetivo) en términos de otra (el dominio fuente) [ 15 , 16 ]. Sin embargo, no todas las metáforas son igualmente potentes para influir en el razonamiento y la acción. Varios factores afectan cuán influyentes son las metáforas y estudios previos han identificado los factores afectivos, cognitivos, sociales, culturales y contextuales que mejoran o frenan el poder de la metáfora [ 17 ]. La persuasión de una metáfora está determinada por su poder emotivo o «valencia emocional»; conocimiento previo del dominio fuente o objetivo; su posicionamiento y extensión dentro de un texto dado; el grado en que se basa y resuena con conceptos culturales compartidos; y el nivel previo de interés de la audiencia en un dominio fuente. De manera similar, el efecto de la metáfora se ve atenuado por los compromisos ideológicos preexistentes respecto de una cuestión determinada y el apoyo a respuestas políticas particulares [ 17 ].
Por ejemplo, en comparación con una explicación literal neutral, enmarcar metafóricamente la gripe usando términos emotivamente cargados como bestia, disturbios, ejército o hierba que transmiten una connotación negativa poderosa aumenta las intenciones de las personas de vacunarse contra la gripe [ 25 ]. Abogar por una guerra contra el cambio climático, en lugar de una carrera , aumenta el sentido de urgencia y riesgo de las personas en relación con el cambio climático y la voluntad de participar en comportamientos más sostenibles [ 26 ]. Thibodeau y Boroditsky [ 27 ] identifican cómo enmarcar metafóricamente el crimen como un «virus» significaba que los encuestados eran más propensos a proponer «tratar» el crimen identificando y abordando sus causas subyacentes (es decir, a través de reformas sociales) de maneras análogas a la práctica médica. Por el contrario, enmarcar el crimen como una «bestia» llevó a las personas a favorecer medidas más confrontativas diseñadas para «luchar» contra el agresor y lidiar con la amenaza inmediata (es decir, a través de medidas policiales aumentadas y sentencias más punitivas para los infractores) [ 27 ].
Finalmente, las metáforas son inherentemente parciales en el sentido de que el mapeo de un dominio de origen particular en un dominio de destino dado inevitablemente pondrá en primer plano algunos aspectos de este último, mientras que otros se ocultan o se relegan a la periferia [ 14 , 16 ]. Por lo tanto, las metáforas privilegian formas particulares de pensar sobre los problemas, dando forma a su prominencia y agarre emotivo, y restringiendo los tipos de soluciones que se consideran medidas legítimas y necesarias para abordarlos [ 28 ]. El uso de marcos metafóricos en los debates de políticas puede verse como actos de poder en el sentido de que pueden ayudar a legitimar marcos o formas particulares de pensar sobre un tema, al tiempo que reproducen valores y normas sociales particulares. Las metáforas invocadas para explicar y razonar sobre problemas sociales y problemas de políticas tienen implicaciones importantes para la investigación, la formulación de políticas y la práctica de la salud pública [ 29 ], personificadas por la metáfora aguas arriba-aguas abajo .
Revisando McKinlay
Como se describió anteriormente, el artículo de McKinlay de 1975 sienta las bases para la introducción de la metáfora aguas arriba-aguas abajo , al relatar una historia compartida por su colega en la que un médico se ve abrumado tratando de salvar a una oleada interminable de personas que se ahogan en un río de corriente rápida [ 1 ]. Es la oración final de la parábola la que enmarca el problema clave encapsulado dentro de la metáfora; que si queremos prevenir daños a la salud y evitar saturar los servicios de atención médica necesarios para tratarlos, debemos volver nuestra mirada «aguas arriba» para «ver quién diablos está río arriba empujando» a la gente al río y restringir su capacidad de hacerlo [ 1 ]. El imperativo de contrarrestar las acciones de quienes «empujan» a la gente al río no solo fue evidente en 1975, sino que se ha intensificado desde entonces. De hecho, ahora es el principal desafío que enfrenta la salud pública. A nivel mundial, los productos de solo cuatro industrias dañinas (tabaco, alcohol, alimentos ultraprocesados y combustibles fósiles) representan al menos un tercio de las muertes anuales evitables [ 30 ]. Se trata de una subestimación considerable del impacto general de las IHH en la salud, ya que no tiene en cuenta los productos de otros sectores, incluidos el plomo, las armas de fuego, los juegos de azar, los pesticidas o los opioides, ni las prácticas industriales como el vertido de sustancias peligrosas [ 30 ].
McKinlay es explícito sobre lo que, según él, son las dos principales inferencias que se pueden extraer de la historia. En primer lugar, que el sistema de salud orienta abrumadoramente los recursos y las actividades hacia iniciativas posteriores que no abordan las causas subyacentes de la mala salud [ 1 ]. En segundo lugar, argumenta McKinlay, debemos dejar de preocuparnos por estas pequeñas modificaciones a corto plazo y específicas para cada problema y, en cambio, dirigir nuestra atención hacia las etapas iniciales, donde residen los verdaderos problemas [ 1 ]. Explica que: Tal reorientación implicaría como mínimo un análisis de los medios por los cuales diversos individuos, grupos de interés y corporaciones a gran escala con fines de lucro están «empujando a la gente hacia adentro», y cómo posteriormente erigen, en algún punto aguas abajo, una estructura de atención de salud para atender las necesidades que ellos han ayudado a crear, y por las cuales se debe asumir una responsabilidad moral [ 1 ].
McKinlay utiliza el resto del artículo para analizar las actividades políticas y de mercado de los actores comerciales y sus implicaciones para la política y la práctica sanitaria [ 1 ]. Logra esto mediante: 1) la elaboración de lo que él llama los «fabricantes de enfermedades», un término utilizado para describir a individuos, grupos de interés y organizaciones que, «como un subproducto inevitable» de sus actividades comerciales, producen «morbilidad y mortalidad generalizadas»; y 2) la construcción del caso para reorientar el enfoque de la comunidad de salud pública lejos de aquellos «individuos y grupos que son erróneamente considerados responsables de su condición» hacia «una gama de fuerzas políticas y económicas ascendentes más amplias» [ 1 ]. Anticipando la investigación posterior del CDOH que documenta el uso altamente consistente de prácticas en todos los HHI [ 12 , 29 , 30 ]. McKinlay utiliza la industria alimentaria para ilustrar «el estilo y la magnitud de la operación en la que participan los fabricantes de enfermedades» comunes en todos los sectores [ 1 ].
McKinlay explica que abordar fuerzas políticas y económicas tan amplias implicará trabajar desde las primeras fases para frenar a quienes, en aras de la rentabilidad corporativa, siguen presionando a la gente [ 1 ]. McKinlay concluye con una serie de recomendaciones que son coherentes con muchas de las identificadas décadas después en la literatura sobre CDOH como clave para frenar las prácticas comerciales y sus impactos negativos en las políticas y la salud pública. En concreto, pidió medidas en tres áreas principales: 1) fortalecer las intervenciones legislativas para frenar las «actividades de presión» de los fabricantes de enfermedades; 2) esfuerzos para abordar la diferencia de poder y recursos entre la capacidad de los actores para presionar en cuestiones de políticas sanitarias; y 3) la necesidad de reimaginar la «educación pública» (es decir, la información pública sobre salud y programas de educación sanitaria) para ilustrar el papel de los actores comerciales y generar indignación pública y apoyo para el cambio. Comenzando con el tema de las intervenciones legislativas, McKinlay afirma que: Es probablemente cierto que un golpe de legislación sanitaria eficaz equivale a muchos intentos separados de intervención sanitaria y a los esfuerzos acumulativos de innumerables trabajadores de la salud durante largos períodos de tiempo. […] mayores cambios resultarán de la continua politización de la enfermedad que de la modificación de conductas individuales específicas [ 1 ].
En particular, se centra en la publicidad comercial y propone que imponer “restricciones más estrictas y exigibles a la publicidad” “reduciría severamente las actividades de promoción moralmente aberrantes de los fabricantes de enfermedades”, señalando la sofisticación de la publicidad comercial y la insuficiencia de la legislación existente [ 1 ].
En cuanto al tema del cabildeo, McKinlay admite que no sabe cómo abordar las profundas diferencias en recursos y poder de los distintos actores para influir en la formulación de políticas sanitarias. Si bien reconoce la importancia de la participación de la sociedad civil en el proceso de formulación de políticas, McKinlay destaca cómo, en la práctica, se trata de un proceso muy unilateral, con numerosos intereses legítimos en diversas cuestiones relacionadas con la salud […] estructuralmente excluidos de la participación efectiva en el proceso de formulación de políticas [ 1 ].
Finalmente, sobre el tema de la educación pública, McKinlay describió lo que observó como una tendencia de los mensajes de salud a centrarse en el cambio de comportamiento individual, adoptando un enfoque de «culpar a la víctima» y rara vez informando a las personas sobre los impulsores comerciales de la mala salud [ 1 ]. Si los profesionales de la salud están comprometidos con una educación sanitaria eficaz, postula McKinlay, entonces deberían esforzarse por contarle a la gente «la historia completa» [ 1 ]. En consecuencia, «se debe dar prioridad inmediata a la sensibilización de un gran número de personas sobre las actividades previas de los fabricantes de enfermedades» y argumenta que hacerlo podría ayudar a construir una «oleada de interés del consumidor» que, en parte, puede ayudar a contrarrestar el «lobby desproporcionadamente influyente de las grandes corporaciones y grupos de interés» [ 1 ].
En resumen, la metáfora aguas arriba-aguas abajo pretendía explícitamente, desde un principio, captar las prácticas de los actores comerciales y las formas en que estas se regulan como poderosos determinantes de la enfermedad. Buscaba reconceptualizar la enfermedad y su prevención, y reasignar la responsabilidad por la mala salud [ 1 ]. De esta manera, McKinlay capta elementos clave de lo que posteriormente se convertiría en la agenda CDOH [ 30 ].
Crítica de la metáfora aguas arriba-aguas abajo desde una perspectiva CDOH
Como campo de investigación y práctica, el CDOH reconoce el poder de los actores comerciales como una influencia dominante «ascendente» en la salud y equidad de la población, actuando a través de una interacción compleja de vías y mecanismos directos e indirectos [ 30 ]. El campo refleja el pensamiento detrás del uso de la metáfora de McKinlay, en el que contrarrestar las actividades de los llamados «fabricantes de enfermedades» o actores comerciales y las condiciones que los posibilitan debería ser la misión y el enfoque de la comunidad de la salud [ 1 ].
La utilidad de la metáfora aguas arriba-aguas abajo para conceptualizar fenómenos complejos y abstractos, como los determinantes sociales, políticos y económicos de la salud, explica en gran medida su surgimiento como la metáfora definitoria de la salud pública. Sin embargo, existen aspectos de su uso que potencialmente socavan su eficacia como forma de conceptualizar la salud pública centrada en el desarrollo (CDOH), transformar los debates políticos y mejorar la salud pública.
Primero, las condiciones que determinan la salud y la equidad, y las fuerzas sociales y políticas que dan forma a estas condiciones (el dominio objetivo), se presentan y explican en términos de un entorno natural (el dominio fuente) cuyas condiciones traicioneras están siendo explotadas para obtener ganancias comerciales. Esta imaginería sugiere que la existencia del río y la profundidad y la velocidad del flujo del agua, son todas de ocurrencia natural. Su existencia, y las condiciones traicioneras que representan, se presentan como anteriores a la llegada de actores comerciales tanto río arriba como río abajo. El papel de los actores comerciales en esta escena es simplemente empujar a los espectadores inocentes al peligro natural predeterminado. Sin embargo, los peligros a los que se empuja a las personas (la amplia gama de instituciones y sistemas sociales, prácticas culturales y contextos espaciales, que dan forma a nuestros patrones de consumo y oportunidades de vida) no son de ocurrencia natural, sino que son producto de la agencia humana con recursos limitados y elecciones políticas que son moldeadas ampliamente por el mercado y las estrategias políticas de los propios actores comerciales [ 30 ]. En este sentido, quizás sea más apropiado (re)conceptualizar el río al que se empuja activamente a las personas como una vía fluvial artificial, o creada por el hombre, como un canal. Si bien existen casos en los que la metáfora se ha utilizado para describir y explicar amenazas a la salud causadas por el ser humano, estas a menudo adoptan la forma de (re)interpretaciones demasiado literales de la metáfora —una fábrica aguas arriba que contamina el suministro de agua con sustancias químicas tóxicas que provocan enfermedades en las comunidades aguas abajo—, mientras que el papel de los actores comerciales y sus prácticas, como impulsores de tales desastres de salud pública, se deja sin examinar [ 22 , 31 ].
Es importante destacar que las imágenes creadas por la metáfora son limitadas en su capacidad para capturar los impactos en la salud de las corporaciones transnacionales en el Sur Global, con su representación de la ocurrencia natural y la marginalización de la dinámica estructural siendo particularmente discordante dada la historia y las consecuencias continuas del colonialismo [ 32 , 33 ]. De hecho, corre el riesgo de ocultar las prácticas de los «fabricantes de enfermedades», a menudo con sede en el Norte Global, como impulsores estructurales de los daños a la salud en los países de ingresos bajos y medios, y los sistemas políticos y económicos que crean tales dependencias estructurales y permiten estas prácticas comerciales. El despliegue de la metáfora aguas arriba-aguas abajo en entornos de ingresos bajos y medios en su forma actual, despolitizada, puede reflejar un énfasis insuficiente más general en el papel crítico desempeñado por las entidades comerciales dentro del proyecto colonial, incluso en discursos progresistas que articulan la necesidad de descolonización de la salud global [ 34 ].
La metáfora de aguas arriba y aguas abajo sugiere que muchos de los parámetros con los que trabajamos para promover la salud y abordar las inequidades son, de alguna manera, permanentes, inevitables, inmutables o están fuera de nuestro control (individual y colectivo). Este efecto naturalizador de la metáfora también corre el riesgo de implicar que los países susceptibles a los llamados desastres naturales, especialmente en el Sur Global, están destinados a experimentar malos resultados en materia de salud [ 35 ]. Sin embargo, la lógica misma de los determinantes sociales de la salud es que las fuerzas estructurales que sustentan las inequidades en oportunidades y salud no deben considerarse naturales, sino el resultado de decisiones políticas y, por lo tanto, pueden transformarse. Por ejemplo, la CDSS de la OMS enfatizó que:
Esta distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es en ningún sentido un fenómeno «natural», sino el resultado de una combinación tóxica de políticas y programas sociales deficientes, acuerdos económicos injustos y malas políticas [ 11 ].
En segundo lugar, la metáfora aguas arriba-aguas abajo , empleada por el propio McKinlay, anima al lector a imaginar a actores comerciales empujando a la gente a un río de corriente rápida, a plena luz del día y a la vista del observador imaginario. Sin embargo, muchas de las prácticas comerciales más efectivas y dañinas a menudo no son abiertamente observables y no son fáciles de conceptualizar como actos de «empujar» directamente a la gente a situaciones peligrosas. De hecho, algunos de los mayores efectos de los actores comerciales en la salud de la población resultan de sus estrategias políticas [ 12 ], a menudo ejercidas a puerta cerrada y más allá del escrutinio o la conciencia pública, que son de vital importancia para dar forma a la política y a las normas y contextos sociales más amplios en los que viven los ciudadanos y que determinan sus resultados en materia de salud.
En tercer lugar, la metáfora de las personas empujadas a un río no se alinea intuitivamente con los tipos de intervenciones que McKinlay sugiere que son necesarias para frenar las prácticas de «empuje» de los «fabricantes de enfermedades»: a saber, restricciones a la publicidad, medidas para corregir las diferencias de poder en el espacio de formulación de políticas y una reconceptualización de los enfoques de promoción de la salud diseñados para estimular una reacción pública contra las prácticas nocivas de los actores comerciales [ 1 ]. Es decir, el encuadre metafórico del problema, en particular cuando se emplea sin hacer ninguna referencia al «fabricante de enfermedades» como los «empujadores», parece conceptualmente incongruente con las soluciones políticas requeridas.
Finalmente, se pueden obtener importantes perspectivas del examen minucioso de cómo se ha empleado e interpretado la metáfora de maneras que ayudan a despolitizar la salud y oscurecer el papel de los actores comerciales como impulsores de la mala salud y las desigualdades. Por ejemplo, esto se ha logrado comúnmente cambiando el enfoque a intervenciones «previas» en lugar de la necesidad de resurgir y debatir los factores causales y las definiciones de problemas asumidos [ 2 , 5 ]. La metáfora se emplea a menudo para describir la idea que sustenta las soluciones y prácticas de política de salud pública, en lugar de emplearse para describir causas previas, incluidos los actores comerciales y sus prácticas. Como se describió anteriormente, la práctica de la salud pública ahora se representa a menudo como «ir a contracorriente» e intervenir para prevenir enfermedades y promover y proteger la salud. Sin embargo, el papel de los actores comerciales y la política de salud y las desigualdades se han minimizado u omitido en gran medida dentro de las agendas de investigación y política de salud pública, así como en los marcos prominentes de los determinantes estructurales de la salud [ 36 ]. Los términos “aguas arriba” o “aguas abajo” se utilizan a menudo de forma muy abstracta o ambigua, con poca o ninguna consideración de lo que ocurre precisamente aguas arriba que justifica una intervención, o quién está perpetuando y beneficiándose de estas causas de daño y, por lo tanto, es probable que se resista y debilite los intentos de adoptar dichas medidas “aguas arriba” [ 31 , 37 ].
Recuperando la metáfora definitoria de la salud pública
Al centrarnos en la procedencia y las funciones de la metáfora aguas arriba-aguas abajo desde una perspectiva CDOH, demostramos cómo su uso dentro de los discursos de salud pública se ha apartado, a menudo radicalmente, de las intenciones iniciales de McKinlay [ 5 , 20 ]. Este cambio sutil pero importante en el lenguaje de las personas empujadas a caer al río, por ejemplo, contribuye a un enfoque individualizador y de culpabilización de las víctimas ante los daños a la salud [ 5 ]. Que esta explicación de la metáfora aguas arriba-aguas abajo haya llegado a definir la práctica de la salud pública es altamente problemático y puede servir para favorecer los intereses de los actores comerciales y otros que se benefician del orden socioeconómico y político imperante. Esta «deriva metafórica» apunta a la necesidad de un esfuerzo renovado para recuperar la metáfora aguas arriba-aguas abajo y recuperar su borde crítico integrando los conocimientos de CDOH de manera más efectiva y sistemática en la agenda de los determinantes sociales de la salud y la equidad [ 36 ]. La importancia de hacerlo se articula claramente en el Informe mundial de la OMS de 2025 sobre los determinantes sociales de la equidad en salud [ 38 ]. Sin embargo, el impacto del informe y la agenda más amplia de CDOH corren el riesgo de verse socavados por los mismos procesos de despolitización documentados a raíz de la CDSS [ 8 ]. Por lo tanto, es fundamental que las comunidades y agencias de salud pública y mundial sigan construyendo y manteniendo un compromiso explícito para reconocer, investigar y abordar el poder y las prácticas corporativas como principales impulsores estructurales de la mala salud y la inequidad.
En relación con esto, Proctor explica que impulsar la “causalidad ‘hacia abajo’ tanto como sea posible” es un elemento clave de las estrategias utilizadas por industrias como la industria tabacalera para producir ignorancia sobre su papel como impulsores estructurales del daño [ 39 ]. Este “truncamiento causal” funciona para centrar la atención en ciertas causas de enfermedad, ubicadas a nivel individual (o celular) al circunscribir los límites de la investigación académica legítima. Esto deja las causas de las causas sin interrogar y forma parte de la estrategia más amplia de la industria tabacalera de “ individuación e invisibilización ”, mediante la cual la epidemia de tabaco es replanteada por la industria como el resultado de una serie de elecciones individuales desagregadas en lugar de como una catástrofe industrial perpetuada por decisiones y prácticas corporativas [ 39 ]. En ocasiones, la salud pública ha contribuido a esta estrategia adoptando marcos y terminología de la industria [ 39 ].
Quienes actúan en nombre de la salud pública deberían esforzarse por utilizar la metáfora de aguas arriba y aguas abajo, en consonancia con las intenciones iniciales y transformadoras de McKinlay de promover la salud y la equidad, en contra de los intereses de quienes se benefician de la mala salud y la desigualdad. Un uso más sistemático y estratégico de la evidencia proporcionada por la investigación del CDOH podría fortalecer y desarrollar las recomendaciones promovidas por McKinlay y abordar la necesidad que él identificó de frenar el poder corporativo en la formulación de políticas [ 40 ]. Esto requiere, por ejemplo, sistemas eficaces de gobernanza en relación con la participación comercial, siguiendo el ejemplo del Artículo 5.3 del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, e intervenciones de contramarketing para exponer y desafiar las prácticas de la industria [ 41 , 42 ].
Además, los actores de la salud pública deben reconocer el papel que las metáforas pueden desempeñar para impulsar el cambio de políticas. Son las herramientas conceptuales mediante las cuales comprendemos problemas sociales complejos, las causas de los problemas de política y las respuestas políticas legítimas a estos. Simultáneamente, debemos evitar que las metáforas se integren de forma tan irreflexiva en los discursos políticos que dejemos de considerarlas como formas políticas y discutibles de comprender el mundo [ 14 ].
Un enfoque más crítico, reflexivo y matizado del uso de la metáfora, y del lenguaje en general, es clave para permitir el cambio de políticas dentro de los contextos actuales donde, en conflicto con la base de evidencia, las HHI a menudo se consideran parte de la solución a los mismos problemas en cuya creación desempeñan un papel central. Por lo tanto, el trabajo en asociación se percibe como una forma eficaz de gobernanza; existen puertas giratorias entre la industria, los gobiernos y los reguladores; los conflictos de intereses se ocultan o se toleran; y la promoción de los intereses de las HHI se presenta como beneficiosa para los intereses públicos más amplios [ 30 , 43–46 ] . Dentro de este paradigma, las HHI a menudo se presentan como contribuyentes importantes a la economía, a pesar de las externalidades negativas y la carga sustancial de daños prevenibles generados por sus prácticas comerciales, que amenazan la sostenibilidad tanto de los sistemas de salud como del medio ambiente [ 30 ] . El enfoque a menudo irreflexivo y acrítico sobre cómo se utiliza la metáfora aguas arriba-aguas abajo en los discursos de salud pública excluye la posibilidad de estimular formas de pensar y actuar potencialmente más eficaces que puedan lograr cambiar la inercia actual de la política de salud.
Será necesario anticipar y abordar las limitaciones y los efectos no deseados de la metáfora aguas arriba-aguas abajo . En primer lugar, desde la perspectiva de la CDOH, es vital enfatizar que el río metafórico de McKinlay no solo está ahí esperando a que las víctimas desventuradas caigan o sean empujadas. En cambio, está siendo construido, reproducido y remodelado continuamente por los mismos intereses comerciales creados que empujan a los transeúntes hacia el río caudaloso y desbordan los sistemas de salud. Esta perspectiva podría usarse para guiar futuras revisiones y usos de la metáfora (por ejemplo, al referirse a un canal en lugar de un río) para estimular formas de repensar, y potencialmente cerrar, la brecha percibida entre las diferentes perspectivas sobre la salud pública —determinantes estructurales versus individuales, comerciales versus sociales—, ya que identifica a los actores comerciales como los que configuran el contexto macroestructural a través de sus estrategias políticas y las arquitecturas y preferencias de elección individual a través del diseño de productos, precios, disponibilidad y marketing.
En segundo lugar, se necesitará un uso creativo y eficaz de la metáfora y otras estrategias retóricas para captar cómo los «fabricantes de enfermedades» se establecen como socios legítimos en la construcción de (pseudo)defensas contra sus propias prácticas de presión, como mediante el uso estratégico de la responsabilidad social corporativa (incluida la creación de las llamadas organizaciones independientes y organizaciones benéficas), programas de regulación voluntaria y la financiación de la ciencia. Finalmente, promover el uso de la metáfora aguas arriba-aguas abajo, como lo pretendía originalmente McKinlay, no debería ir en detrimento de ocultar el papel de otros actores, incluidos los gobiernos, quienes, por su propia inacción, conflictos de intereses o complicidad, facilitan las prácticas nocivas de los actores comerciales o emplean las mismas prácticas ellos mismos en oposición a su obligación de promover la salud pública y la equidad [ 47 ].
Conclusión
El creciente interés y reconocimiento de la salud pública con discapacidad (CDOH) brinda la oportunidad de adoptar enfoques transformadores e innovadores para la salud pública. Recuperar la metáfora de la relación entre la salud pública y la salud pública —la metáfora que define la salud pública— es un paso crucial para transformar y fortalecer nuestros esfuerzos por contrarrestar las prácticas de quienes generan enfermedades y las vías y sistemas que favorecen sus intereses.
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