Asamblea anual de la PxDSSPA
El racismo en la historia de la medicina
New England Journal of Medicine (NEJM), la revista médica más antigua y autorizada, ha tenido el coraje de cuestionar su historia editorial, reconociendo que durante mucho tiempo ha fomentado o tolerado prejuicios raciales en la investigación y la práctica médica . Ahora los académicos cuestionan las taxonomías utilizadas para estudiar las diferencias humanas y subrayan el papel de los factores sociales y económicos en la generación de desigualdades en salud.
New England Journal of Medicine (NEJM) ha dedicado una serie de artículos dedicados a las raíces históricas de las desigualdades en salud y los prejuicios raciales en la investigación y la práctica médica (1), con el objetivo de resaltar cómo sus publicaciones han estado permeadas desde el año de su fundación, 1812 (2). Los autores sostienen que históricamente la revista ha ayudado a perpetuar narrativas de jerarquías raciales, al no abordar adecuadamente los prejuicios contra los grupos marginados y, de hecho, promover dichas narrativas. De hecho, desde hace siglos circulan tesis sobre las diferencias en términos de anatomía, fisiología y susceptibilidad a las enfermedades entre diferentes poblaciones humanas. La persistente creencia de los médicos de que estas diferencias eran innatas ha desviado durante mucho tiempo la atención de otras posibles causas de las desigualdades en salud. El trabajo es un esfuerzo por aceptar esta historia (y pide a la propia profesión médica que emprenda este camino) y actúe para abordar su legado en la investigación y la práctica médica. Él cree que comprender y mitigar los prejuicios raciales, así como otras formas de discriminación, debería estar en el centro de la toma de decisiones médicas.
A lo largo de los siglos, se han descrito desigualdades en salud, en cuanto a los riesgos de contagio y los resultados de las principales enfermedades humanas, desde la viruela en el siglo XVII hasta el cáncer y las enfermedades cardíacas en la actualidad (3). Este trabajo del NEJM , se centra en los prejuicios contra otros grupos, incluidos los relacionados con el género. Los editores y autores comparten estas responsabilidades. A medida que ganó audiencia nacional y luego internacional después de la Segunda Guerra Mundial, las decisiones editoriales de la Revista tuvieron un impacto cada vez más amplio (4,5).
En la primera mitad del siglo XIX, muchos médicos, influenciados por Benjamin Rush, creían que enfermedades como la locura y la tuberculosis eran raras entre los africanos y los nativos americanos. Lo atribuyeron a factores como el estilo de vida y la dieta, y algunos elogiaron los comportamientos considerados “primitivos” de estos grupos. De hecho, los médicos invocaron la raza cuando discutieron los orígenes de la locura, ofreciendo a menudo explicaciones poco halagadoras basadas en estereotipos raciales. Por ejemplo, algunos argumentaron que las mentes supuestamente “ pobres e ignorantes… oxidadas por el desuso ” de los pueblos indígenas y esclavos de ascendencia africana hacían que esos grupos fueran menos susceptibles a los problemas de salud mental (6). Sin embargo, las desigualdades en salud funcionan en ambos sentidos: si bien se creía que existía algún factor protector contra la tuberculosis o la locura, algo más exponía a ciertos grupos a ser más vulnerables a los efectos negativos del alcohol. Las generalizaciones racistas eran comunes y estaban dirigidas no sólo a africanos e indígenas americanos, sino también a otros grupos marginados como judíos, católicos, inmigrantes irlandeses, alemanes y mexicoamericanos. Estas ideologías raciales han evolucionado con el tiempo, dando forma al concepto de élite blanca en Estados Unidos.
En los períodos posteriores a la Guerra Civil estadounidense alunos ejemplos del pensamiento dominante: Thomas Mays, en un escrito de 1897, quedó impresionado por el aumento tanto de la patología mental como de la tuberculosis y escribió que a medida que los negros han “ caído en medio de una civilización superior ”. El discurso médico se polarizó: algunos enfatizaron el papel del medio ambiente y hábitos, mientras que otros atribuyeron la susceptibilidad racial a diferencias intrínsecas en inmunidad o resistencia a enfermedades como la tuberculosis . En 1907, un médico argumentó que, aunque los nativos americanos “ no son intrínsecamente más propensos a la infección de tuberculosis que un hombre blanco en circunstancias similares, sus hábitos excesivamente sucios y su predilección por el licor y las viviendas sin ventilación hacen que la mortalidad por consumo muy alto ”. La herencia desempeñaba “ un papel secundario ”: “ La causa principal son los hábitos de vida del hombre ”. Otros periodistas no estuvieron de acuerdo. Un médico de Baltimore afirmó que » el gran aumento de la susceptibilidad de los negros no puede atribuirse únicamente a condiciones de ignorancia y falta de normas higiénicas, y sólo puede explicarse planteando la hipótesis de que en la evolución de la raza no han adquirido las mismas capacidades». de resistencia o inmunidad al bacilo de la tuberculosis, adquirida por algunos de los pueblos blancos ” . Otro médico hizo afirmaciones similares sobre los nativos americanos. A pesar de estas teorías contrapuestas, persistieron las afirmaciones de “susceptibilidad racial”, lo que influyó en las perspectivas médicas hasta principios del siglo XX. Los médicos del ejército que estudiaron datos sobre tuberculosis después de la Segunda Guerra Mundial observaron que los “negros” y los indígenas estadounidenses estaban sobrerrepresentados: “ parece justo concluir que son más susceptibles que el soldado promedio ”.
Llegamos entonces al siglo XX, en el que a pesar del surgimiento de narrativas distintas a la dominante, las ideas racistas estaban lejos de haber sido erradicadas. “ Un hombre blanco educado bajo la influencia del alcohol es un espectáculo triste y repugnante. Un negro en las mismas condiciones es un tigre liberado, un volcán del que todos deben escapar. Sólo la Prohibición podría garantizar la seguridad de las esposas e hijas de cada hombre ”. El cáncer y las enfermedades cardíacas también fueron vistos a través de una lente racista, con estereotipos que moldeaban la evidencia médica: ambos considerados “enfermedades de la civilización”, se pensaba que eran raros entre las personas no blancas. Sin embargo, a finales del siglo XIX y principios del XX, surgieron voces que desafiaban el racismo médico, entre ellas el sociólogo W. E. B. Du Bois y los médicos negros . Du Bois había llamado la atención sobre los orígenes sociales de la mala salud de los negros ya en 1899. Hacia finales del siglo XX, evidencia sólida cuestionó las afirmaciones sobre las diferencias raciales y el determinismo. Cuando el Departamento de Salud y Servicios Humanos lanzó la campaña “Gente Saludable 2000”, proclamó que: “ Reducir las brechas en la esperanza de vida de poblaciones diversas, incluidos los negros, los hispanos, los indios americanos, los asiáticos y las personas de bajos ingresos, es un foco principal de nuestros esfuerzos ”. El aumento de recursos de este tipo y los avances logrados no han sido suficientes para eliminar las desigualdades en salud.
A lo largo de la historia, ante la evidencia de desigualdades en salud, la comunidad científica generalmente ha atribuido estos resultados a diferencias intrínsecas entre grupos (por ejemplo, genética, herencia), a comportamientos individuales que influyen en la salud (como la dieta o el hábito de fumar) o a condiciones ambientales ( por ejemplo, la pobreza). A pesar de la cantidad de datos disponibles, ha habido poco consenso sobre qué factores priorizar. Algunos persisten en enfatizar las causas intrínsecas, que liberan a los investigadores de la responsabilidad de abordar las condiciones sociales y económicas (por ejemplo, brindar atención médica o actuar sobre las condiciones sociales y económicas), mientras que otros enfatizan el papel de los determinantes sociales. Esta tensión es evidente en discusiones sobre condiciones como la diabetes, la tuberculosis y la mortalidad infantil. Las preguntas sobre el papel de la herencia versus los determinantes sociales como factores causales de la enfermedad han persistido en la Revista durante dos siglos, con pocos comentarios editoriales consistentes.
Luego llegamos al siglo XXI con un debate reciente –publicado en la revista en 2003– sobre el papel de la raza en la medicina como indicador para explicar la variación genética y apoyar la investigación biomédica. Uno de los editores del periódico reconoció que la raza estaba » cargada de sensibilidad y alimentada por abusos pasados y el potencial de abusos futuros «, pero, sin embargo añadió que: » Parece imprudente abandonar la práctica de registrar raza cuando apenas hemos comenzado a comprender la arquitectura del genoma humano ”. Por lo tanto, aunque admitió el potencial de abuso asociado a la raza, prevaleció el valor vinculado a su uso. Este debate continúa a medida que avanza la investigación genómica.
Ahora los académicos cuestionan las taxonomías utilizadas para estudiar las diferencias humanas y subrayan el papel de los factores sociales y económicos en la generación de desigualdades en salud.
La pandemia de Covid-19 ha intensificado aún más estos debates, revelando desigualdades y alimentando llamados a la sensibilización. Ahora sabemos que los factores sociales y económicos generan desigualdades en salud y cómo las élites económicas y políticas utilizan teorías basadas en la raza para defender los privilegios y el poder, a pesar de que cada vez hay más pruebas que subrayan el papel del racismo como un poderoso impulsor de las desigualdades, antes atribuidas a diferencias raciales intrínsecas. . Dado que la medicina estadounidense ha aceptado durante mucho tiempo las narrativas raciales que alimentan las creencias sobre la superioridad blanca, es imperativo y necesario actuar para rechazarlas.
Chiara Milani, Universidad de Florencia
Bibliografía esencial
- Jones DS, Hammonds E, Gone JP, Williams D. Explicación de las desigualdades en salud: el legado perdurable de los sesgos históricos. N Inglés J Med . 2024;390(5):389-395. doi:10.1056/NEJMp2307312)
- Rubin EJ, Malina D, Williams WW, Morrissey S. Reconocimiento de las injusticias históricas en la medicina y la revista . N Inglés J Med . 2023;389(23):2202. doi:10.1056/NEJMe2311317
- Jones DS. La persistencia de las disparidades de salud de los indios americanos. Am J Salud Pública 2006;96:2122-2134.
- Brandt AM. Una guía para el lector sobre los 200 años del New England Journal of Medicine. N Engl J Med 2012;366:1-7.
- Podolsky SH, Greene JA, Jones DS. Los roles en evolución de la revista médica. N Engl J Med 2012;366:1457-1461.
- Badeley JC. Sobre las agencias recíprocas de la mente y la materia. Boston Med Surg J 1851;45:252-256 ( https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM185110290451302 ).
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La directora de CDC tiene Covid
FUENTE: SENSIBLE MEDICINE.
Rochelle Walensky -directora de los CDC- acaba de anunciar que tiene COVID-19. Recibió la vacuna de refuerzo bivalente hace exactamente un mes. Ahora mismo, probablemente se encuentra en el momento en el que la vacuna de refuerzo ejerce el mayor efecto protector posible, pero aun así: miren lo que pasó.
Si le preguntas a la directora de los CDC: “¿Cuál es la eficacia de la vacuna de refuerzo bivalente que has recibido? ¿Cuál es su eficacia sintomática? ¿Cuál es su eficacia para la enfermedad grave?” No podrá responder.
Los líderes de la Casa Blanca permitieron que esta vacuna llegara al mercado estadounidense sin ninguna evidencia creíble sobre su eficacia. Simplemente no tenemos datos aleatorizados en humanos para conocer cuál es el valor de la vacuna. Todo lo que tenemos en humanos son datos sobre los títulos de anticuerpos, que es un criterio de valoración indirecto.
Sin embargo, Rochelle Walensky anima a que todos nos apresuremos a administrar la vacuna de refuerzo a nuestros hijos pese a que no sabemos nada sobre el beneficio en la enfermedad grave en niños pequeños.
Al principio de la pandemia, en las primeras semanas, era aceptable hacer cosas sin tener pruebas fehacientes. Al fin y al cabo, no sabíamos qué sucedería. Pero, pasado un primer momento, quedó claro que una sociedad racional tenía que tomar decisiones en base a ensayos controlados aleatorios. Esta es la única manera de separar lo que funciona de lo que no.
En 2022, la fase de emergencia de la pandemia de COVID-19 ha terminado. No hay motivos para correr riesgos. Tenemos todo el tiempo del mundo para realizar estudios minuciosos. Esos estudios pueden dar resultados rápidamente. Así, la nueva vacuna de refuerzo bivalente, necesita tener ensayos aleatorios que demuestren que tiene capacidad para reducir el riesgo de enfermedad grave.
Yo exigiría que Pfizer asignara aleatoriamente a los residentes de residencias de ancianos. Son la población de mayor riesgo y la que tiene más probabilidades de tener una señal de eficacia. Yo potenciaría el estudio para la mortalidad por todas las causas. Lo dejaría abierto. En otras palabras, el tamaño de la muestra puede seguir creciendo. Esto permite tanto la aleatorización como una campaña de vacunación de la población, ahorrando tiempo. Podemos ocuparnos de un cierto número de eventos, en función de un cálculo preestablecido, como se hace habitualmente utilizando uno de varios métodos. Si el ensayo es inútil, abortaremos la misión.
Al mismo tiempo, llevaría a cabo un ensayo controlado aleatorio, pragmático y abierto entre personas de 40 años o más. El ensayo tendría un tamaño de muestra amplio que permitiría realizar pruebas de interacción por edad. ¿Es posible que la dosis de refuerzo ayude a personas mayores de 60 años pero no a las menores de 60? ¿A las mayores de 70? El ensayo que imagino tendría la capacidad para eso. En este caso, el criterio de valoración principal sería la enfermedad grave.
También debería haber algún debate sobre la realización de un ensayo en poblaciones más jóvenes. Pero en el momento en que el estadístico nos dé el cálculo de potencia, será evidente que es una tarea inútil. El tamaño de la muestra tendría que ser tan grande porque el tamaño del efecto límite superior es muy pobre. Yo lo abandonaría. No estaríamos distribuyendo dosis de refuerzo bivalentes para niños de siete años. En ese sentido, Estados Unidos se uniría a nuestros países pares en Europa entre los lugares que son sensatos y científicos.
¿Tiene Pfizer los recursos para realizar un ensayo controlado aleatorio en residencias de ancianos? ¿Tiene la vacuna contra la mortalidad? Por supuesto, tienen 100 mil millones de razones para ello. Si se hace sonar el látigo, una empresa farmacéutica puede hacer cualquier cosa. Pero si se deja que Bourla haga lo que quiera, seguirán aprobando dosis de refuerzo en seis ratones, luego en cuatro ratones y luego en una placa de cultivo celular con forma de ratón.
La función de la regulación gubernamental es obligar a los actores privados a generar evidencia que ayude a las personas antes de que paguemos por terapias costosas. Necesitamos saber que los beneficios son mayores que los daños y necesitamos saber en quiénes funcionan las intervenciones.
Esta Casa Blanca tiene una relación demasiado estrecha con Pfizer. Pasan demasiado tiempo hablando con Pfizer y muy poco tiempo hablando con expertos en medicina basada en evidencias. Lamentablemente, su experiencia interna no parece incluir la medicina, las evidencias o las políticas sanitarias.
Probablemente su mayor fracaso fue que eligieron a las personas equivocadas para dirigir el programa. Eligieron a partidarios políticos y no a las mejores mentes científicas.
Eligieron a Ashish Jha porque lo vieron en los noticieros por cable. Y lo vieron en los noticieros por cable porque tuiteaba mucho. Y realmente les gustó porque, como un cachorrito, amaba las decisiones de la Casa Blanca, incluso cuando eran descaradamente negligentes y claramente incompetentes. Era más besuqueador que el mejor. Y es por eso que está al mando. No porque sea el científico más reflexivo. Su toma de decisiones sugiere lo contrario.
En esta situación nos encontramos. Una Casa Blanca comprometida con la campaña de que las vacunas de refuerzo bivalentes, en poblaciones jóvenes, son un paso fundamental en el plan de pandemia de otoño. No tienen evidencia aleatoria de eso. No tienen evidencia observacional de eso. Su propio director de los CDC, que recibió esta vacuna hace un mes, ahora tiene una infección posvacunación. Nunca le han pedido a Pfizer que haga nada desafiante para ganar los miles de millones de dólares que están desembolsando. Esta administración es incompetente, corporativista y está en contra de la medicina basada en evidencia.
Pasan más tiempo difamando a sus oponentes tildándolos de proveedores de desinformación que exigiendo que las compañías farmacéuticas generen información.
Siempre ha habido momentos así en la historia. Se aprovechan del miedo y de la población para venderles intervenciones que no están probadas, que son inútiles o ambas cosas.
La campaña de refuerzo bivalente de la Casa Blanca es un paso atrás para la medicina basada en la evidencia, un insulto a personas como David Sackett y a todo médico en ejercicio que pueda ver a través de su retórica engañosa. Ha revelado los fracasos y la complacencia de los periodistas de salud, quienes, porque les gusta más Biden que Trump, nunca han exigido cuentas a la administración Biden por sus innumerables errores en la política de COVID-19.
Antes de lanzar campañas de vacunación masivas, necesitamos pruebas fehacientes de que realmente benefician a las personas a las que debemos proteger y cuidar. La infección de Rochelle Walensky es solo un recordatorio para el pueblo estadounidense de que ella no sabe de qué está hablando, porque no ha pedido pruebas fehacientes.
Sin embargo, le deseo lo mejor y espero que aproveche esta oportunidad para reflexionar sobre lo que la evidencia debería haberle dicho a ella, o al menos a sus asesores.