4 de marzo de 2024
Gavino Maciocco
«¿Pero cómo? ¿Ustedes los médicos se limitan a los hospitales, cínicas y laboratorios, y permanecen indiferentes a todo lo que ocurre fuera de estos muros de sus hospitales (…)? – L. Devoto, 1903
Bernardino Ramazzini y la salud de los trabajadores.
Nuestra historia podría comenzar con Bernardino Ramazzini (1633-1714), médico nacido en Carpi, que publicó en 1700 el primer tratado sobre las enfermedades de los trabajadores (» De morbis artificum diatriba «), en cuyo prefacio, entre otras cosas, leemos: “Hay que admitir que los trabajadores de ciertas artes y oficios a veces sufren lesiones graves, hasta el punto de que cuando esperaban prolongar sus vidas y alimentar a sus familias, con demasiada frecuencia se ven afectados por enfermedades peligrosas asociados a sus oficios y profesiones. El libro describe las condiciones miserables de los trabajadores, de cuyo trabajo manual obtienen muchos beneficios para la comunidad humana.
Ramazzini con su obra es portador de un perenne mensaje sobre la primacía de la prevención de la salud y no sólo de lo que ocurre en el lugar de trabajo ; el mensaje se dirige abiertamente a príncipes y comerciantes…
Rudolf Virchow y el nacimiento de la medicina social.
El contexto político y social que se manifiesta un siglo y medio después de Ramazzini es muy diferente . 1848 supuso un punto de inflexión en la revolución industrial, marcado por los primeros enfrentamientos entre el capital y la mano de obra, y por estallidos revolucionarios en varias partes de Europa. También es el año de la publicación del Manifiesto Comunista escrito por Karl Marx y Friedrich Engels.
En 1848, el gobierno prusiano envió a Silesia a Rudolf Virchow (1821-1902), profesor de anatomía patológica en la Universidad de Berlín, para combatir una epidemia de tifus en la población polaca. Inmediatamente observó que la verdadera causa del mal era la pobreza, las malas condiciones de higiene y la presencia de un Estado autoritario y represivo. Y que estas eran las verdaderas causas de la epidemia.
Virchow argumentó que no habría epidemia si la población hubiera tenido una nutrición adecuada y hubiera estado menos oprimida. La terapia propuesta en el informe final incluía, por tanto, tres ingredientes principales: «Educación para los hijos, libertad y prosperidad». Virchow, luego de esta experiencia, desarrolló la tesis del origen multifactorial de las enfermedades, argumentando que las condiciones materiales de la vida diaria de las personas eran la principal causa de enfermedad y muerte. Por lo tanto – según Virchow – un sistema sanitario eficaz no puede limitarse a tratar los trastornos clínicos de los pacientes, sino que debe abordar las raíces profundas de las enfermedades y epidemias. Para ello se necesitaban cambios sociales,qu son tan importantes como las intervenciones médicas, quizás incluso más: » Mejorar la medicina puede eventualmente prolongar la vida humana, pero mejorar las condiciones sociales puede lograrlo más rápido y con mayor éxito.» » .
Virchow -ante las condiciones de pobreza en que se encontraba la mayoría de la población- criticó la indiferencia y la apatía de los gobernantes , y en 1849, cuando una epidemia de cólera hacía estragos en Berlín, expresó así toda su indignación: ¿Está claro, nuestra batalla debe ser social? ¿Que nuestra tarea no es escribir instrucciones para proteger a los consumidores de melones y salmón, dulces y helados, es decir, a la burguesía rica, sino crear instituciones que protejan a los pobres, a aquellos que no pueden permitirse pan fresco, carne y ropa de abrigo? ¿Podrían los ricos durante el invierno – frente a estufas calientes y pasteles de manzana – recordar que las tripulaciones de los barcos que transportan carbón y manzanas mueren de cólera? Es triste ver que siempre tienen que morir miles de personas en la pobreza para que unos cientos puedan vivir bien ”.
Virchow logró conciliar la actividad académica y científica (su investigación sobre «Patología Celular» fue de fundamental importancia) con la militancia política, primero como concejal en Berlín y luego como parlamentario del Partido Progresista Alemán . Se suele citar su frase: “ La medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina a gran escala ”. Menos conocida es la frase que la precede y amplía su significado: » ¿Quién podría sorprenderse de que la democracia y el socialismo encuentren en ningún lugar más adeptos que entre los médicos o que, en la extrema izquierda, sean frecuentemente los médicos los que dirijan el movimiento? ”
Las ideas de Virchow también se extendieron a América Latina. Max Westenhöfer (1871-1957), destacado patólogo alemán de la escuela de Virchow, director del departamento de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, influyó durante muchos años en una generación de estudiantes, entre ellos Salvador Allende (1908-1957). 1973), futuro presidente de Chile . Allende, médico y patólogo, militante socialista, llegó a ser Ministro de Salud en 1939 en un gobierno de frente popular. Uno de sus libros, La realidad médico-social chilena , describió las condiciones del pueblo trabajador , denunció el estado de subdesarrollo del país, la dependencia internacional y las consecuencias de la deuda externa. El libro también se centró en algunos problemas socio-sanitarios específicos como la mortalidad materna e infantil, la tuberculosis, el aborto ilegal y la densidad de población como factores que favorecen la propagación de enfermedades infecciosas. Las conclusiones se extrajeron del pensamiento de Virchow: la solución a los problemas de salud de la población más pobre reside en intervenciones sociales (redistribución de ingresos, subsidios alimentarios, plan nacional de vivienda), incluso antes que intervenciones médicas. Cuando Salvador Allende fue elegido presidente de Chile en 1970, implementó una serie de políticas económicas, sociales y de salud que lo pusieron en rumbo de colisión con Estados Unidos, que primero impuso un embargo comercial y luego apoyó un golpe militar, durante el cual – Era el 11 de septiembre de 1973: el presidente perdió la vida.
Antes de su muerte, Allende pronunció un memorable discurso radiofónico a la nación en el que habló de su sacrificio por su país. El golpe de Estado arrojó a Chile en una espiral de terror, con una dictadura militar encabezada por Augusto Pinochet que duraría 17 larguísimos años.
Medicina y política en Italia entre finales del siglo XIX y principios del siglo XX.
El mayor intérprete italiano de Rudolf Virchow fue Giulio Bizzozzero (1846-1901), profesor de patología general en Turín. Al inaugurar el año académico 1883-84 con un discurso sobre la defensa de la sociedad contra las enfermedades infecciosas, afirmó entre otras cosas: “ Oís y oiréis cada vez más hablar de cuestiones sociales. Pero cuando se trata de recuperar tierras afectadas por la malaria, construir hospitales, mejorar las condiciones higiénicas de los barrios obreros, entonces el tesoro se agota y entonces se grita a los cuatro vientos la necesidad de recurrir a nuevos impuestos «.
Otra figura académica que vinculó el compromiso científico a la resolución de los problemas sociales fue el médico clínico boloñés Augusto Murri (1841-1932): « El espíritu científico debe desarrollarse fuertemente. Pero un conocimiento que no cambie las acciones humanas se convertiría en una especulación divertida. No ciencia para la ciencia, sino ciencia para toda la humanidad «. Murri se dedicó también a la vida política y – en un discurso de 1891 – afirmó: » Cuando el médico se ve condenado a contemplar impotente cuántas calamidades los sistemas sociales y políticos son fecundos para tantos desdichados, se convierte en enemigo de lo que pomposamente se llama orden […]. Por eso nos ponemos del lado de quienes luchan más ardientemente por un nuevo orden «.
En Milán es impresionante la presencia de médicos que desarrollan actividades políticas, como «partidarios de la justicia social»: en 1911 exactamente la mitad de los concejales socialistas elegidos para el Ayuntamiento de Milán eran médicos, entre ellos Gaetano Pini, apóstol de la lucha contra el raquitismo. , Giuseppe Forlanini y Edoardo Bonardi, ambos directores del Hospital Maggiore de Milán. En aquella época, la capital lombarda acogía cada año a unos 20.000 inmigrantes, con 40.000 familias que vivían en una sola habitación. “En esta ciudad en proceso de industrialización y proletarización creciente – escribe Giorgio Cosmacini – candidata a capital económica y moral de la Italia giolitiana, los médicos de los pobres son hombres cuyo documento de identidad profesional se caracteriza por un compromiso apostolado más específico que genérico. Su «ir hacia el pueblo» ya no se compone sólo de «consejos y consuelos», «instrucciones» y filantropía. Saben también ser subversivos, como escribe Rossi Doria, partidarios de la justicia social, como dice Forlanini, participando activamente, como Pini, en la vida política» [7] .
También en Milán, en vísperas de la Primera Guerra Mundial, una pequeña vanguardia de médicos, tan responsables como minoritarios, se opone a la entrada en la guerra . El Dr. Filippetti es parte de esta minoría ue en 1912 fue elegido presidente de la recién creada Orden de Doctores de la provincia de Milán, y que en agosto de 1917 se vio obligado a dimitir junto con todo el consejo porque fue acusado de haber dado a la asociación una dirección definida por los opositores como «incompatible con las aspiraciones patrióticas de los médicos milaneses» [8] .
Hay que recordar que el régimen fascista suprimió los Colegios de Médicos en marzo de 1935 , con un lacónico artículo de ley que transfirió sus funciones y tareas al sindicato fascista. Las Órdenes Médicas fueron reconstituidas por la Asamblea Constituyente en septiembre de 1946.
La Gran Depresión y la ética de los médicos estadounidenses
En Estados Unidos, el colapso de la Bolsa de Nueva York (29 de octubre de 1929) provocó una catastrófica crisis económica y financiera (Gran Depresión) que puso al país de rodillas, con la quiebra de decenas de miles de empresas y la consiguiente pérdida de empleos para millones de estadounidenses. El presidente demócrata Franklin D. Roosevelt , elegido en 1932, implementó un vasto y radical programa de reformas económicas y sociales, conocido como el New Deal, para salir de la crisis violando la ortodoxia económica liberal, que no permitía la intervención estatal en la economía del país, Roosevelt implementó ese programa con enormes inversiones públicas (aumentando los impuestos, especialmente para los más ricos) para reactivar el empleo y apoyar a la población que más había sufrido la crisis. En 1935 se aprobó una ley, la Ley de Seguridad Social , que creó una amplia red de protección social, desde prestaciones por desempleo hasta asistencia social por maternidad, pensiones de invalidez y vejez. A pesar de los repetidos intentos de Roosevelt, cualquier disposición en el campo de la atención médica , especialmente el seguro médico nacional, quedó fuera de la ley de 1935; esto se debió a la oposición intransigente de la Asociación Médica Americana ( AMA), contra cualquier forma de asistencia mutua y medicina socializada. De hecho, el pago directo de los servicios sanitarios por parte de los pacientes se combinó con el principio de responsabilidad individual tan arraigado en la sociedad estadounidense.
Pero no todos los ciudadanos y médicos estadounidenses pensaban lo mismo, como lo cuenta la siguiente historia.
Sidney Garfield se licenció en medicina en 1928 y en 1932 –en plena Gran Depresión y en el año de la elección de Franklin D. Roosevelt como presidente de Estados Unidos– se especializó en cirugía en el Hospital General del Condado de Los Ángeles , un hospital público. cuya vocación por las necesidades de la comunidad quedó grabada en una losa de piedra a la entrada del edificio: “ Erigidopor los ciudadanos del condado de Los Ángeles para brindar atención médica a quienes sufren y padecen enfermedades agudas, a quienes los médicos ofrecen sus servicios de forma gratuita para que ningún ciudadano del condado pueda verse privado de su salud por falta de atención y servicios «. Como cualquier otro hospital durante la Gran Depresión, los médicos aquí tuvieron que responder a una creciente demanda de atención de una población desesperada y empobrecida y, por otro lado, mantenerse al día con las apremiantes innovaciones científicas y tecnológicas de la medicina. Los médicos que allí trabajaron lograron afrontar ambos desafíos, como lo demuestran los siguientes pasajes, escritos por médicos que vivieron esa experiencia en carne propia :
“ Estábamos en una época de grandes cambios sociales, donde la Gran Depresión y las políticas innovadoras de la Administración Roosevelt pusieron en primer plano la necesidad de ayudar a quienes no podían sobrevivir por sí solos. (…). Como médicos nos dimos cuenta de la importancia de brindar todo lo que habíamos aprendido sin barreras financieras. También descubrimos que mejoramos profesionalmente a través del trabajo en equipo y el aprendizaje mutuo ” (Ray Kay).
Sidney Garfield, tras especializarse, abandonó el hospital y, tras diversas experiencias, creó en 1938 una organización sanitaria para ayudar a los 5.000 trabajadores de la Henry J. Kaiser Company que construían una presa cerca de Washington; La novedad de la empresa consistió en ofrecer el servicio (asistencia sanitaria local y hospitalaria y prevención de accidentes) -a cambio de un pago anticipado- no sólo a los empleados, sino también a sus familias. La aceptación de la iniciativa fue enorme y Garfield y Kaiser decidieron extender el programa de asistencia a otras empresas del resto del país con resultados sorprendentes. Tan sorprendente que suscitó una dura reacción por parte de la AMA , a nivel local y nacional: varios médicos fueron expulsados de la asociación (y esto conllevó diversas consecuencias entre ellas la imposibilidad de matricularse en una especialidad) por el conocido motivo de que la pre- La medicina de pago y de grupo constituía una práctica médica poco ética y socialista. El médico más afectado fue obviamente Sidney Garfield, a quien la AMA le impuso una suspensión de un año para ejercer la medicina . Garfield apeló esta decisión ante un tribunal civil y ganó el caso. JAMA, la revista oficial de la AMA, publicó la noticia de la suspensión, pero no la de la revocación de la sanción [9] . Unas décadas más tarde –con un contexto político y social profundamente cambiado– las posiciones de la AMA también cambiarán ( ver Párrafo 6) .
La ética del servicio público.
“ La sociedad se vuelve más solidaria, más serena y espiritualmente más saludable si sabe que sus ciudadanos perciben que todos, cuando están enfermos, tienen igual acceso a la mejor atención posible ”. Con estas palabras el ministro de Sanidad, Aneurin Bevan, saludó la creación del Servicio Nacional de Salud (NHS), que entró en vigor en julio de 1948, pero fue precedido por la propuesta formulada por William Beveridge en enero de 1942 . El principio de la salud como derecho, a raíz de lo ocurrido en el Reino Unido, se difundió rápidamente y pasó a ser elemento fundacional de numerosas constituciones, como en el caso de la Constitución de la República Italiana (27 de diciembre de 1947), y fue incorporado a la Constitución Universal. Declaración de Derechos Humanos (Naciones Unidas, París, 10 de diciembre de 1948). En los numerosos servicios nacionales de salud que se han formado desde entonces según el «modelo Beveridge» (incluido el italiano en 1978), la gran mayoría de los médicos -en particular los médicos de hospitales- se encontraban en la posición de empleados públicos. En el Reino Unido, los médicos de familia se opusieron firmemente a renunciar a su puesto de autónomos y al final se llegó a un compromiso: autónomos sí, pero con un contrato con el NHS que les vinculaba fuertemente a las estrategias del Ministerio de Sanidad, como garantes de la idoneidad y la calidad de la atención primaria (solución adoptada posteriormente también en otros servicios sanitarios, incluido el italiano).
Los médicos -ya sean empleados públicos o afiliados- se encontraron entonces en un contexto político y social completamente nuevo, que los involucraba no sólo en la prestación de asistencia sanitaria financiada y gestionada por el servicio público, sino también en la contribución a garantizar el derecho a la salud de la población. La población entera.
Julian Tudor Hart (1927-2018) todavía era estudiante de medicina cuando el Servicio Nacional de Salud entró en funcionamiento en el Reino Unido en julio de 1948. Se graduó en 1952 y nueve años más tarde comenzó su práctica como médico general en Glyncorrwg, un pueblo minero en el sur de Gales. Es conocido por haber desarrollado el concepto de ley de atención inversa , para subrayar que las comunidades que más necesitan una buena atención son aquellas que tienen menos probabilidades de recibirla, como afirma una investigación publicada por él en la revista “The Lancet ”. El estudio documentó cómo «la disponibilidad de una buena atención médica tiende a
varían inversamente proporcional a las necesidades de la población atendida. Esta ley de atención inversa opera más profundamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde esa exposición es pequeña» [10]
Tudor Hart puede ser considerado con razón el campeón y símbolo de la atención primaria por la pasión y generosidad con la que ejerció la profesión , por el rigor científico con el que describió los resultados de su trabajo, por la visión casi profética del papel de este componente. dentro de un sistema de salud. Pasión, rigor y visión que encontramos en un artículo publicado en «The Lancet» por Tudor Hart y otros siete autores, Twenty Five Years of Case Finding and Audit in a Socially Deprived Community [11] . Este artículo describe el intento, que duró más de veinticinco años, de gestionar los problemas de salud de una pequeña comunidad, evaluando variables de salud en toda la población atendida y brindando servicios de salud innovadores y de calidad.
El experimento tuvo lugar en la comunidad de Glyncorrwg de 1964 a 1987 y se basó en esta estrategia : “Nuestro objetivo era mejorar la salud de toda la población identificando problemas tratables tempranamente, a menudo en una etapa presintomática, y aprendiendo de nuestros errores, buscándolos sistemáticamente, en un ciclo continuo de búsqueda de casos y auditorías. […] Esta estrategia proactiva dependía del tipo de organización de nuestro grupo y de un sistema estructurado de registro de datos. Las autoridades sanitarias locales no se dieron cuenta de que la continuidad del personal era esencial para garantizar el cumplimiento de la atención en una población de clase trabajadora, y que el personal sólo puede aprender de la experiencia de sus pares en su trabajo diario. Por este motivo nos vimos obligados a contratar y formar a nuestro propio personal.»
La inscripción de los pacientes en la Atención Sanitaria Anticipada (atención sanitaria de iniciativa) se ha producido progresivamente : al principio se atendía a hipertensos y fumadores, en los años setenta a diabéticos, en los ochenta a bronquitis crónicas y a pacientes con problemas de alcoholismo (además de la actividad proactiva, el tiempo se dedicaba principalmente ocupada por el cuidado de pacientes sintomáticos). En un punto metodológico Tudor Hart es inflexible: la Atención Anticipada en Salud debe realizarse en un contexto clínico (medicina de familia), donde se proteja el tiempo (progresivamente el tiempo destinado a las visitas pasó de 6 a 10 minutos), donde se deleguen algunas funciones a enfermeras tras una formación adecuada, donde se realiza un seguimiento constante de los morosos (personas que no acuden a los controles), donde es posible organizar grupos de pacientes con problemas comunes, solución imprescindible para el control de las enfermedades crónicas. El balance final de esta experiencia fue decididamente positivo. Los resultados más importantes fueron la reducción de la mortalidad general (un 30% inferior a la de un país vecino, donde no se practicaba la iniciativa sanitaria), la reducción de la presión arterial media de los hipertensos seguida en el tiempo (de 186/110 mmHg a 146 /84 mmHg) y la disminución del porcentaje de fumadores (del 56 al 20%).
La cuestión del tiempo para dedicar a los asistidos es un punto central, casi un tormento, en las reflexiones de Tudor Hart . “Antes las visitas se consideraban una transacción entre un proveedor activo y un consumidor pasivo. Ahora sabemos que los pacientes proporcionan al menos el 85% de la información necesaria para el diagnóstico y que su participación y comprensión son esenciales para el tratamiento de la enfermedad. Un diagnóstico preciso requiere que los pacientes tengan una confianza íntima en los profesionales de la salud, creando relaciones personales sobre las cuales se puede y se debe construir una responsabilidad mutua continua. Tenemos todas las razones para creer que la calidad de estas relaciones tiene una profunda influencia en el cumplimiento, la tasa de abandono de la atención, la tasa de investigaciones, la propensión a «esperar y ver», la tasa de admisiones hospitalarias de emergencia y la duración promedio. de estancia. (…) Todo ello requiere tiempo, continuidad e intensidad en el trabajo, más que estrategias basadas en la intensidad tecnológica , sin querer negar el valor de las tecnologías apropiadas, pero desalentando su uso como sustitutos de una recopilación veraz y completa de la historia personal del paciente. con diagnósticos relevantes a los problemas del paciente en su contexto social real. Esto significa una búsqueda inteligente del resultado, no una replicación irreflexiva del proceso. (…) El tiempo es la verdadera moneda de cambio de la atención primaria : en la actividad médica en las zonas populares, cada visita se realiza rápidamente con la esperanza de poder recuperar el tiempo en la próxima crisis. En el servicio público con poco personal, los médicos tienen el incentivo perverso de compensar el tiempo inadecuado de visita con actividades inapropiadas de prescripción y derivación a especialistas. (…)
Si los trabajadores de atención primaria de salud quieren convertirse en defensores de sus pacientes, deben invertir su papel, ayudando a sus pacientes a evitar ingresar a los canales de atención secundaria, no porque sean costosos, sino porque son una pérdida de tiempo para todos, pueden exponerlo a riesgos innecesarios. riesgos y puede desviar la atención de soluciones más apropiadas y efectivas” [12]
La ética médica en la época del mercado
El año 1978 supone un antes y un después en la historia de la salud, con un «antes» y un «después» que afectará a otros sectores de la sociedad. El «antes» es el período político comprendido entre el final de la Segunda Guerra Mundial y la década de 1970, en el que se registró la expansión del bienestar universalista, también conocido como «modelo Beveridge». Un modelo basado en el principio de que algunos servicios fundamentales como la salud y la educación deben retirarse de los mecanismos del mercado y, por tanto, ser garantizados por el Estado, mediante una financiación pública adecuada. El «después» comenzó entre finales de los años 1970 y principios de los años 1980, con la elección de líderes neoliberales como Margaret Thatcher en Gran Bretaña (1979) y Ronald Reagan en Estados Unidos (1980) , protagonistas de un «revolución conservadora», cuya esencia consiste en la aplicación integral de las reglas del mercado, incluso en los ámbitos de la educación y la salud, y en el vaciamiento progresivo de la función pública y del papel del Estado (reducción de impuestos para los más ricos, ataque al Estado de bienestar y a los servicios públicos, fuerte impulso hacia la privatización, financiarización de la economía). A partir de los años 80, la «revolución conservadora» se puso rápidamente en marcha también en el ámbito de la asistencia sanitaria. Rudolf Klein comparó las transformaciones de los sistemas de salud que se produjeron a partir de los años 1980 en todas partes del mundo con una especie de epidemia planetaria [13] .
La irrupción de la lógica del mercado tuvo diferentes declinaciones y efectos dentro de los sistemas de salud, pero contenía un único mensaje, un nuevo verbo : “La salud debe convertirse en un negocio global. Puedes ganar mucho dinero con la atención sanitaria «. Si este es el verbo nuevo , surgen espontáneamente algunas preguntas:
Todo ello es compatible con la ética médica que exige, entre otras cosas, «tratar a cada paciente con igual cuidado y compromiso, independientemente de su etnia, religión, nacionalidad, condición social e ideología política y promover la eliminación de toda forma de discriminación en la asistencia sanitaria». campo»?
¿Podemos enriquecernos y enriquecer más a las empresas de atención médica discriminando entre quienes pueden y quienes no pueden pagar, o reduciendo deliberadamente la atención al paciente para aumentar las ganancias?
En Estados Unidos y el Reino Unido, cunas del capitalismo, estas cuestiones se han convertido en objeto de un fuerte debate bioético, así como de un acalorado choque político. En este sentido, es memorable el editorial del New England Journal of Medicine (la revista médica estadounidense más importante y leída) de julio de 1995 ( Managed Care and the Morality of the Marketplace ) [14] . Estamos en un punto de inflexión en la atención sanitaria estadounidense porque una forma de mercado más estricta y agresiva, la atención sanitaria gestionada , está irrumpiendo en un sistema sanitario que siempre ha sido en gran medida privado . Las compañías de seguros de salud se transforman en administradores de la atención de sus clientes (se convierten en HMO, Health Maintenance Organizations [15] ) con el objetivo principal de reducir los costos de la atención, involucrando en la operación a los médicos empleados o afiliados a las HMO. “ La asistencia sanitaria regulada por el mercado – escribe Jerome P. Kassirer , editor de la revista – crea conflictos que amenazan nuestra profesión. Por un lado, se espera que los médicos proporcionen una amplia gama de servicios y los mejores tratamientos para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, para mantener los costos al mínimo deben limitar el uso de los servicios, aumentar la eficiencia, reducir el tiempo dedicado a cada paciente y el uso de especialistas. Aunque muchos creen que se trata de un dilema abstracto, creo que esta crisis será cada vez más concreta y dura: los médicos se verán obligados a elegir entre el interés del paciente y su propia supervivencia económica « . Jerome P. Kassirer seguirá defendiendo los efectos perversos de la atención sanitaria gestionada (“ Si permitimos que las fuerzas del mercado distorsionen nuestras normas éticas, corremos el riesgo de convertirnos en agentes económicos en lugar de profesionales de la salud. Inevitablemente, los pacientes sufrirán, y también nuestra noble profesión” «El defecto fundamental en la ética de la atención sanitaria en este país es la estructura misma de nuestro sistema de atención sanitaria. Un sistema en el que no hay equidad ya es, de hecho, poco ético «) [16] , pero al final – bajo presión del editor: se verá obligado a dimitir.
Kassiser, destituido como director del NEJM, pronto se vio recompensado por la satisfacción de ver su puesto compartido por todas las asociaciones médicas estadounidenses más importantes , encabezadas por la AMA ( Asociación Médica Americana ). El clima de «inmensa presión sobre médicos y pacientes» generado por la atención gestionada llevó a la AMA a desarrollar estrategias de defensa y protección del paciente, cuyos contenidos se recogen en el documento » Principios de la atención gestionada «[17] . Pero aún más importante es el Manifiesto firmado en 1999 por la AMA y otras seis organizaciones médicas ( Academia Americana de Médicos de Familia, Academia Americana de Pediatría, Colegio Americano de Médicos de Emergencia, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, Colegio Americano de Médicos, Colegio Americano of Surgeon ns), donde se derriba la tradicional posición de abierta hostilidad de los médicos hacia la medicina socializada, el término despectivo con el que se tildaba toda iniciativa gubernamental para ampliar la cobertura sanitaria de la población (la última en orden cronológico, el intento fallido de los Clinton en 1994). Frente al rápido crecimiento de la población no asegurada (de 31,8 millones en 1987 a 43,1 millones en 1997), otro fruto envenenado de la asistencia sanitaria gestionada , los médicos estadounidenses afirman solemnemente: » Ponemos el interés y el bienestar en el centro de nuestros pacientes. Apoyamos la cobertura universal como herramienta para mejorar la salud individual y colectiva en la sociedad ” [18] .
En Reino Unido, el camino hacia la privatización del NHS se inició con la reforma de 1992 introducida por Margaret Thatcher, y continuó con el gobierno de Tony Blair, pero las puertas del mercado se abrieron de par en par con la reforma radical del primer ministro conservador David Cameron. “ El fin de nuestro Servicio Nacional de Salud ” era el título de un editorial de Lancet de enero de 2011 que comentaba lo que estaba sucediendo con el glorioso Servicio Nacional de Salud inglés: “El 3 de julio de 1948, en un editorial titulado “Nuestro Servicio”, la Lancet escribió : ‘Ahora que todos tienen derecho a una atención médica integral, los médicos podrán proporcionarla sin pensar en sus propios beneficios o en las pérdidas de sus pacientes, y podrán asignar sus esfuerzos en relación con las prioridades médicas. La barrera económica los protegía de quienes no tenían necesidades reales, pero los mantenía alejados de quienes realmente las necesitaban.’ Ahora (con la reforma de Cameron, ed.) los médicos de familia volverán al mercado y decidirán qué asistencia pueden permitirse brindar a sus pacientes y quién será su proveedor (qué especialista, qué laboratorio, qué hospital, ed.). El énfasis pasará de la necesidad clínica (el punto fuerte de los médicos de familia) a los costos de la atención (que los médicos de familia no han sido capacitados para evaluar). El espíritu será el de cada proveedor individual, que será diferente de un lugar a otro en toda Inglaterra, reemplazando así la filosofía de un verdadero servicio nacional de salud». La Asociación Médica Británica ( BMA ) ha luchado durante mucho tiempo y sin éxito contra la reforma donde «la intrusión del mercado está destinada a llevar a los médicos a competir entre sí, en lugar de colaborar en beneficio de los pacientes» (ver » Los médicos británicos contra la reforma del NHS ” y “ Los médicos británicos dicen basta al mercado ”).
Incluso en Italia, el conflicto entre el interés del paciente (y más generalmente, la salud de la población) y su propio interés económico es cada vez más actual y dramático para los médicos . Sin duda, debido a la responsabilidad de la política que, por un lado, ha reducido drásticamente los espacios de los servicios públicos donde la profesión puede ejercerse con dignidad, con el tiempo necesario y la remuneración adecuada y, por otro, ha favorecido la enorme expansión del sector privado, tanto en la producción de servicios como en el sector asegurador. Con el resultado de haber obligado a los pacientes a elegir entre esperar más de un año para obtener un servicio necesario del servicio público o obtenerlo inmediatamente pero pagando, del sector privado. O peor aún, renunciar al tratamiento. Después de reiterar que existe una clara responsabilidad política, no se puede negar que también existe una clara responsabilidad de los profesionales. Porque cualquier paciente se da cuenta de que esas interminables listas de espera en el sector público parecen diseñadas para favorecer a los laboratorios y clínicas privadas, así como a la rampante y lucrativa profesión privada de los médicos, de la que no todos los profesionales se benefician, pero sí una parte importante.
El desmantelamiento del NHS llevado a cabo por el gobierno central y los gobiernos regionales continúa sin cesar desde hace años en medio de un desinterés general . Como todos son responsables, nadie es responsable. Y al final nadie es culpable, como en las grandes masacres que salpican la historia de nuestro país (empezando por la de Piazza Fontana el 12 de diciembre de 1969). Todo esto se produjo en una fase de grave crisis social (posteriormente agravada por la pandemia), cuando habría sido necesaria la intervención de un sistema sanitario y social fuerte, capaz de hacer frente al creciente sufrimiento de los grupos sociales más desfavorecidos, mientras que en por el otro lado, el de la parte más rica de la población, se produjo un aumento progresivo de su riqueza. Mientras todo esto sucedía –mientras las privatizaciones se extendían y las desigualdades sociales se ampliaban–, la afasia de las instituciones académicas, científicas, sanitarias y profesionales era total.
Si en Italia la ética pública (que incluye también el deber de pagar impuestos y exigir compensaciones al Estado por la prestación de servicios públicos adecuados) es clandestina, las cosas ciertamente no van mejor para la ética médica (que nunca ha cuestionado la intrusión de la lógica del mercado). atención sanitaria, como al menos intentaron hacer nuestros colegas estadounidenses y británicos).
[1] L. Devoto, Las enfermedades del trabajo, “Il Lavoro”, 1 de febrero de 1903, en: Cosmacini G, Historia de la medicina y de la asistencia sanitaria en Italia, Laterza Editori, 1987, p. 414.
[2] Véase Exposición sobre Bernardino Ramazzini, organizada en Módena https://www.youtube.com/watch?v=izhcC3NdoFc
[3] Berlinguer G, Los fundamentos éticos de la prevención laboral: un panorama histórico, 1999, Ciencia Elsevier, Contribución a la Historia de la prevención laboral y ambiental. A Grieco, S. Iavicoli y G. Berlinguer editores.
[4] Carnevale F, 2016. Anotaciones al Tratado sobre las enfermedades de los trabajadores de Bernardino Ramazzini (De Morbis artificum Bernardini Ramazzini diatriba, 1713). Florencia: Ediciones Polistampa.
[5] Waitzkin H. Un siglo y medio de olvido y redescubrimiento: las contribuciones duraderas de Virchow a la medicina social. Medicina Social 2006; 1(1): 5-10
[6] Más bien lJ, ed. Rudolf Virchow: ensayos recopilados sobre salud pública y epidemiología. Vol. 1 Calton, MA: Publicación de Historia de la Ciencia, 1985;33. En: R. Saracci, Presentación de “Marmota M, Salud desigual, Pensiero Scientifico Editore, 2015”.
[7] Cosmacini G, Historia de la medicina y de la asistencia sanitaria en Italia, Editori Laterza, 1987, p.401.
[8] Ibíd., pág. 427.
[9] Maciocco G et al, Los desafíos de la atención sanitaria estadounidense, la reforma de Obama. Las innovaciones de Kaiser Permanente, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2010.
[10] Tudor Hart J. (1971), La ley del cuidado inverso, en “The Lancet”, 1, 7696, págs. 405-12.
[11] Tudor Hart J. et al. (1991), Veinticinco años de búsqueda y auditoría de casos en una comunidad socialmente desfavorecida, en “The Lancet”, 302, págs. 1509-13.
[12] Tudor Hart J, Dos caminos para la práctica general, Lancet, 1992; 340: 772-75
[13] Klein R, La reforma sanitaria del Big Bang: ¿funciona? El caso de la reforma del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña de 1991. Milbank Quarterly 1995; 73(3):299-337
[14] Kassirer JP, Atención administrada y la moralidad del mercado, N Engl J Med 1995; 333:50-52
[15] Maciocco G et al, Los desafíos de la atención sanitaria estadounidense, Il Pensiero Scientifico Editore, 2010.
[16] Kassirer JP, Gestión de la atención: ¿deberíamos adoptar una nueva ética?, N Engl J Med 1998; 338:397-8.
[17] Asociación Médica Estadounidense, Consejo de Servicios Médicos, Principio de Atención Administrada, Cuarta Edición, 1999.
[18] Maciocco G, Atención sanitaria estadounidense, perspectivas sociales y sanitarias, 17-18/99, 1-15 de octubre de 1999, págs. 1-32.
