FUENTE: SALUTE INTERNACIONALE. (Universidad de Florencia). El sistema sanitario español se enfrenta a una crisis común a otros países: el rápido envejecimiento de la población, la propagación de enfermedades crónicas, el crecimiento de la demanda asistencial que no encuentra una respuesta adecuada dentro del servicio público, el creciente recurso al sector privado, especialmente para actividades especializadas y de diagnóstico y para cirugías electivas, y –consecuentemente– el desarrollo de seguros de salud voluntarios.
Contexto histórico
Durante la dictadura franquista, que terminó en 1975, sólo dos tercios de la población española tenía cobertura sanitaria. El punto de inflexión se produjo con la aprobación de la Constitución en 1978 y la Ley General de Sanidad en 1986, que establecieron un sistema de salud Beveridge, de tipo universalista, caracterizado por el acceso gratuito a la atención, la financiación a través de impuestos generales y un papel preeminente de los proveedores públicos. La Constitución Española de 1978 estableció una nueva organización política desde un país altamente centralizado (durante la dictadura franquista) a una organización cuasifederal , con el establecimiento de 17 Comunidades Autónomas que tienen un papel fundamental en la gestión de los servicios sanitarios y sociales.
Figura 1. España y las Comunidades Autónomas
Un sistema de salud descentralizado
El sistema sanitario español está organizado en dos niveles: nacional y autonómico, reflejando la división administrativa del país . El Ministerio de Sanidad gestiona la coordinación general y las políticas sobre medicamentos, mientras que las 17 Comunidades Autónomas (CC.AA.) son responsables de la planificación y gestión de los servicios de salud (Figura 2). Los municipios locales son responsables de la salud ambiental y colaboran en la gestión de los servicios públicos.
El sistema de seguro de salud español se divide de la siguiente manera:
- Sistema de seguro público, integrado por los sistemas de salud de las 17 CA con plena responsabilidad sobre la planificación y prestación de servicios públicos de salud y atención de salud;
- Fondos mutuos (FM), destinados a los empleados públicos, las Fuerzas Armadas y el Poder Judicial [Fondo Mutuo de Empleados Públicos del Estado (MUFACE), Fondo Mutuo de Justicia General (MUGEJU) e Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS)];
- Mutualidades enfocadas a la prestación de asistencia en materia de accidentes y enfermedades profesionales, pasando a denominarse “Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social” ( MCSS ) .
Figura 2. Estructura del sistema sanitario español
Reformas del sistema de salud
En los últimos años, España ha pasado por varias fases de reforma del sistema sanitario, especialmente como respuesta a la crisis económica de 2008. España fue uno de los países que más sufrió, sufriendo la intervención de la Troika (Unión Europea, Banco Central Europeo, Fondo Monetario Internacional) con una reducción neta del presupuesto destinado a sanidad . La crisis ha afectado duramente a los pobres y a los migrantes, aumentando la desigualdad de ingresos y reduciendo la movilidad económica intergeneracional. Hasta 2012, la cobertura del SNS era casi universal (99,5%) y proporcionaba un paquete bastante completo de beneficios a todos los ciudadanos, independientemente de su situación laboral y su riqueza personal.
El Real Decreto 16/2012, dictado en la fase más aguda de la austeridad, transformó (temporalmente) el sistema sanitario español, introduciendo elementos propios de los sistemas Bismarck, es decir, condicionando la afiliación al servicio sanitario a la condición de empleado y ciudadano. A partir del 1 de septiembre de 2012, los inmigrantes irregulares perdieron el acceso a la atención médica gratuita, excepto en casos de emergencia, embarazo y cuidado infantil. Esta medida afectó a más de 150 mil inmigrantes, con un ahorro estimado de 500 millones de euros. La reforma provocó protestas entre los profesionales sanitarios y los inmigrantes. La campaña “Derecho a curar” de Médicos del Mundo luchó para garantizar atención médica a los inmigrantes irregulares. Algunas regiones españolas también se opusieron a la reforma. El RDL 16/2012 fue posteriormente derogado con la llegada del nuevo Gobierno de izquierdas, elegido en 2018, que hizo de la oposición a la reforma uno de los ejes centrales de su campaña electoral.
Financiación del sistema de salud
El gasto público es la principal fuente del gasto sanitario español, representando el 71,7% del gasto sanitario total en 2021 (70,6% en 2019). El principal componente del gasto privado –el gasto directo de los hogares ( de bolsillo )– representa el 20,6% (19,2% en 2019) del gasto sanitario total en 2021. La financiación pública procede fundamentalmente de los impuestos generales y las Comunidades Autónomas gestionan la mayor parte de los recursos (92,2% del gasto sanitario público en 2020). El gasto sanitario de España está muy por debajo de la media de la UE y es muy cercano al de Italia (Figura 3). La figura 4 muestra la distribución del gasto sanitario en los distintos sectores de intervención (territorio, hospital, medicamentos, etc.). Los servicios básicos (correspondientes a nuestra LEA) son gratuitos; Sólo las recetas de medicamentos y ciertos tipos de prótesis están sujetas a copago. Aunque el seguro de salud voluntario cumple un papel complementario, ha experimentado un rápido crecimiento en los últimos años y cubre al 20,8% de la población (15,8% en 2015).
Figura 3. Gasto sanitario español comparado con otros países de la UE
Figura 4. Gasto sanitario español por categoría de actividad
La organización de los servicios de salud
Atención primaria
La atención territorial y, en concreto, la atención primaria se sustentan en los “ Equipos de Atención Primaria (EAP)” que son grupos de empleados públicos formados por médicos de familia, pediatras, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, odontólogos y trabajadores sociales, que trabajan en estructuras que llamaríamos “Hogares Comunitarios” y que tienen una población de referencia definida “ Área básica de salud ” (ABS). Este modelo, vigente desde la fundación del Servicio Nacional de Salud (1986), es bastante homogéneo en todo el país, aunque puede incluir tres variantes diferentes: a) la estructura clásica que depende del Servicio Regional y es independiente del sector hospitalario; b) una forma integrada en la que una sola persona se hace cargo tanto de la AEP como de la atención especializada, garantizando la continuidad de la atención sanitaria; c) la encomienda de la AEP al sector privado, con formas de colaboración con los servicios municipales ( asociación público-privada ). Los EAP brindan una amplia gama de servicios ofrecidos a través de tres métodos diferentes: a) Visitas de reserva (en el consultorio o en el hogar), b) Visitas programadas (para actividades de detección o de iniciativa de atención médica), c) Visitas de emergencia.
Atención hospitalaria
La atención secundaria se presta en hospitales que están organizados según cinco modelos distintos:
- Hospitales públicos que son propiedad y están operados directamente por el sistema público.
- Hospitales públicos pero constituidos como Fundación o sociedad anónima, que cotizan en Bolsa, con personal contratado según marcos jurídicos privados. Estas instalaciones se construyeron tras un acuerdo PFI (Iniciativa Financiera Privada), con la externalización y encomendación de sectores no sanitarios (comedor, limpieza, etc.) al sector privado durante 25-30 años, con finalidad lucrativa.
- Hospitales propiedad de empresas sanitarias que tienen contratos estables con las CC.AA. (Nuevos y limitados a las CC.AA. de Valencia, Murcia y Madrid), donde el Servicio de Salud de cada CC.AA. paga una prima per cápita a la empresa acreditada para asegurar los servicios del paquete básico a los ciudadanos de un área sanitaria determinada.
- Hospitales propiedad de fundaciones privadas, mutuas o entidades religiosas complementarias de la oferta pública (especialmente en Cataluña).
- Hospitales y clínicas de propiedad privada que prestan servicios específicos y altamente especializados.
El número de hospitales se mantuvo estable entre 2015 y 2022, con 296 camas por cada 100.000 habitantes, lejos de la media europea de 524 camas por cada 100.000 habitantes (Figura 5). A diferencia de la atención primaria, el sector privado juega un papel importante en el mundo hospitalario con el 22,5% del total de hospitalizaciones y el 32,6% de las intervenciones quirúrgicas.
Figura 5. Camas de hospital por cada 100.000 habitantes. España y otros países.
Conclusiones
El sistema sanitario español se enfrenta a una crisis común a otros países: el rápido envejecimiento de la población, la propagación de enfermedades crónicas, el crecimiento de la demanda asistencial que no encuentra una respuesta adecuada dentro del servicio público, el creciente recurso al sector privado , especialmente para actividades especializadas y de diagnóstico y para cirugía electiva, y –en consecuencia– el desarrollo de seguros de salud voluntarios. El desafío es abordar decisivamente los determinantes comerciales de la salud, en particular el consumo de tabaco y alcohol, el sobrepeso y la obesidad en las poblaciones más jóvenes. Igualmente importante es la necesidad de profundizar la cobertura efectiva de la atención de salud mental, los servicios de rehabilitación y la atención odontológica, especialmente para las personas de las familias más pobres. Por último, está el problema fundamental de garantizar una capacidad adecuada del personal sanitario para satisfacer las crecientes necesidades de salud de la población, cuyas carencias ya se están haciendo evidentes, sobre todo en el ámbito de la atención primaria.
Martina Guido, Gaetano Lioi y Alice Graziani. Escuela de Especialización en Higiene y Medicina Preventiva, Universidad de Florencia.