Fuente: Therapeutics Initiative 20 de junio de 2023
En principio los médicos no pueden considerar los impactos ambientales adversos cuando recetan o dispensan medicamentos. Pero la crisis climática ahora hace que sea esencial que todos consideren los impactos de todo lo que hacemos incluido el cuidado de la salud. 1 La estimación de los beneficios y daños al tomar la decisión de recomendar un tratamiento farmacológico ahora debe incluir la consideración de los daños ambientales de esa decisión.
En Canadá, el 4,6% de las emisiones totales de gases de efecto invernadero (GEI) son atribuibles a nuestro sistema de atención médica. De esto, una cuarta parte (1,2% de los GEI) proviene de las drogas. 2 En la atención primaria británica, los medicamentos son responsables de aproximadamente la mitad de las emisiones de GEI y alrededor del 13 % proviene de los inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI). 3
La producción de medicamentos requiere la extracción y el transporte de materias primas, la fabricación de productos terminados, el empaque, el envío y, en última instancia, la eliminación de medicamentos y desechos. Cada paso produce emisiones de GEI y contribuye a la contaminación del aire, la tierra y el agua. 4 Los efluentes de la fabricación de productos farmacéuticos, las drogas excretadas en los desechos humanos y animales y la eliminación de drogas han contaminado las aguas de comunidades remotas de las Primeras Naciones en Canadá 5 e incluso los mares antárticos. 6 , 7 Los efectos ecológicos de esta contaminación farmacéutica están documentados en vías fluviales, especies acuáticas y cadenas alimentarias. 8
El empaque a menudo constituye gran parte de la huella de un medicamento. 4 Podemos evitar las muestras promocionales sobreenvasadas, los blísteres de «adherencia» no esenciales y la dispensación frecuente. La prescripción de ensayos breves de nuevos medicamentos puede reducir el desperdicio de medicamentos que no se toleran o resultan ineficaces. Para las personas que toman dosis estables de medicamentos, dividir las píldoras puede reducir los costos del paciente y de la cadena de suministro. 9 Elegir tratamientos intrínsecamente de acción prolongada (como dispositivos anticonceptivos intrauterinos) y formulaciones orales en lugar de parenterales reduce los impactos. Un análisis de los tratamientos para la diabetes realizado en el Reino Unido sugiere que durante 30 años, el uso exclusivo de fármacos orales ahorraría un 20 % de las emisiones de C0 2 , en comparación con la adición de insulina durante el mismo período. 10
¿Cómo pueden responder los médicos éticos y responsables a la evidencia actualizada y las advertencias urgentes del Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático de 2023 1 sobre los terribles impactos globales de los GEI antropogénicos y la otra contaminación ambiental generada por nuestro trabajo diario?
Mitigar los impactos climáticos mediante la prescripción y desprescripción conservadoras. El informe de The Lancet de 2019 de su Comisión sobre dietas saludables de sistemas alimentarios sostenibles recomendó cambiar hacia dietas ricas en plantas como una acción clave para abordar el cambio climático y mejorar la salud. 11 Centrarse no solo en el tratamiento, sino también en la prevención previa, abordando los determinantes sociales y ambientales de la salud, también es esencial para lograr un sistema sostenible. 12 Como alternativas a la dependencia de los productos farmacéuticos, existe evidencia de múltiples beneficios para la salud y el medio ambiente a corto y largo plazo al prescribir la exposición a la naturaleza («recetas verdes»), 13 , 14 prescribir ejercicio y transporte activo, 15 , 16 y para la vida social. prescripciones 17 ,18
Un informe de The Lancet de 2015 concluyó que “hacer frente al cambio climático podría ser la mayor oportunidad de salud global del siglo XXI”. 19 Reducir el uso excesivo de medicamentos es consistente con este objetivo. El Director Farmacéutico de Inglaterra estimó que al menos el 10 % de todas las recetas en atención primaria «no tenían por qué haber sido emitidas» 20 y señaló que alrededor del 5 % de los 18.820 ingresos hospitalarios en Liverpool durante 2001-2002 fueron causados por reacciones adversas a medicamentos (RAM). 21 Esa estimación se actualizó en el mes de noviembre de 2019, encontrando que en el 16,5 % de más de 1000 hospitalizaciones en Liverpool los efectos aversos de los medicamnetos eran la causa o habían contribuido a las hospitalizaciones. 22
Un objetivo relativamente fácil y no controvertido para la deprescripción es el uso excesivo de inhibidores de la bomba de protones (IBP). 23 Las estimaciones del uso excesivo de PPI oscilan entre el 40 y el 65 %, y los PPI pueden causar daños graves pero evitables en las personas mayores. 24 Otro objetivo es el uso excesivo de antibióticos. La resistencia a los antimicrobianos se considera una emergencia sanitaria mundial, 25 pero en los Estados Unidos al menos el 30 % de los antibióticos ambulatorios se recetan sin una indicación adecuada. 26 Se ha demostrado que un enfoque de «esperar y ver», usando prescripciones diferidas o reevaluación cuando sea necesario, es seguro para algunas afecciones como la otitis media aguda y las infecciones virales comunes. 27 , 28
Elegir sabiamente en lugar de sobrediagnosticar. Los factores sistémicos complejos y la dinámica individual del proveedor/paciente pueden empujar a los médicos hacia un sobrediagnóstico y sobretratamiento, pero sin un beneficio real para los pacientes, solo el riesgo de daños potenciales. 29 Reconocer los impulsores de la prescripción excesiva ayuda a evitar su influencia. 30 Por ejemplo, una cuarta parte de los residentes de cuidados a largo plazo en BC todavía reciben antipsicóticos sin un diagnóstico de psicosis. 31 Apreciar los factores sistémicos que impulsan esto hace posible reducir los antipsicóticos a través de programas coordinados de mejora de la calidad. 32 Choosing Wisely Canada y otras organizaciones como Canadian Deprescribing NetworkOfrecer recursos para pacientes y proveedores para ayudar a reducir el uso excesivo. La prescripción conservadora puede disminuir la carga de trabajo clínico al reducir la necesidad de monitoreo de seguimiento, visitas de reabastecimiento y complicaciones, todo lo cual también tiene impactos ambientales.
La educación y la participación del paciente son parte integral de las soluciones. Por lo general, las personas toman solo la mitad de las dosis prescritas de medicamentos. 33 Podemos suponer que esto se debe al costo, malentendidos o efectos adversos de los medicamentos. Pero algunos pacientes simplemente prefieren no tomar medicamentos y es posible que no se lo digan a sus médicos. 34 , 35 Tales fallas en la comunicación son una causa importante de desperdicio que se puede remediar preguntando a los pacientes “¿ Qué es lo que te importa? ” 36 y respetando las preferencias del paciente, especialmente en caso de enfermedad grave o cerca del final de la vida. 37 Capacitar a los pacientes con información y herramientas para la participación activa en la elección de medicamentos también puede mejorar los resultados y la adherencia. 38 , 39
Los estudios en varios países muestran que una gran mayoría de los pacientes están de acuerdo con la afirmación: “ Si mi médico dijera que es posible, estaría dispuesto a dejar de tomar uno o más de mis medicamentos ”. 40 Cuando están completamente informados , muchos pacientes optan por menos, en lugar de más tratamiento. 41
La toma de decisiones clínicas compartida ayuda a informar a los pacientes sobre las opciones y permite que sus valores guíen el tratamiento adecuado. 42 Los médicos y los pacientes (y sus familias) generalmente sobrestiman los beneficios potenciales, pero subestiman los daños potenciales de los medicamentos. 43 En lugar de aceptar las reducciones de riesgo relativo de los medicamentos y otros tratamientos que se promueven con frecuencia, podemos informar mejor a los pacientes explicando los beneficios del tratamiento en términos absolutos. Use la reducción del riesgo absoluto y el número necesario a tratar para ilustrar los beneficios potenciales, y el aumento del riesgo absoluto y el número necesario para dañar para alertar a los pacientes sobre los daños potenciales. 44
Almacenamiento o eliminación de medicamentos no utilizados. Las fechas de caducidad de los medicamentos se establecen con fines legales y de marketing, no de seguridad. Los medicamentos almacenados adecuadamente conservan la mayor parte de su eficacia durante muchos años más allá de su fecha de «caducidad» oficial. Solo se ha documentado que la tetraciclina tiene efectos adversos después de la expiración. 45
Asegurarse de que los pacientes comprendan la importancia de desechar correctamente los medicamentos en la farmacia, especialmente los inhaladores usados, puede reducir la contaminación ambiental. La Health Products Stewardship Association trabaja con farmacias comunitarias para garantizar que los productos farmacéuticos se eliminen de la manera más respetuosa con el medio ambiente. 46
Cambiar a inhaladores de polvo seco. La forma más fácil y más impactante de reducir los GEI en la atención primaria es evaluar la necesidad y la técnica del inhalador, y cambiar de inhaladores de dosis medidas presurizados (pMDI) a inhaladores de polvo seco (DPI). 47 , 48 Un ensayo aleatorizado del Reino Unido de 2236 asmáticos encontró: «Los pacientes que cambiaron de una terapia de mantenimiento basada en pMDI a una basada en DPI redujeron a más de la mitad la huella de carbono de su inhalador sin perder el control del asma». 49 El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido 50 y la Sociedad Torácica Británica 51 recomiendan cambiar a DPI.
Los propulsores de hidrofluorocarbono en los pMDI son de 370 a 3300 veces más potentes como GEI que el CO 2 . 51 El impacto de 100 inhalaciones de un pMDI promedio equivale a unos 300 km de un viaje promedio en automóvil. 47 En Suecia, los DPI representan el 87% del uso de inhaladores, 52 un porcentaje mucho más alto que en BC. 53 Un informe de 2023 en el British Columbia Medical Journal estima que la sustitución de DPI por pMDI podría reducir los GEI de los inhaladores en un 78 %, evitando hasta 6600 toneladas de emisiones de CO 2 solo en la región de Fraser Health.53 Enumera las razones clínicas para preferir los DPI en la mayoría de los pacientes, muestra que los precios de BC de los DPI son similares a los pMDI y proporciona un gráfico que clasifica los inhaladores por su impacto climático. Para obtener una versión interactiva con precios y cobertura de PharmaCare, consulte: www.bcinhalers.ca
Conclusiones
- Elija terapias de menor impacto ambiental o no farmacológicas cuando sea posible.
- Revisar los medicamentos con regularidad y desprescribirlos cuando corresponda.
- Minimice el desperdicio de envases y medicamentos y eduque a los pacientes sobre cómo desecharlos correctamente.
- Cambie de inhaladores presurizados de dosis medidas a inhaladores de polvo seco.