La descarbonización del sistema sanitario

En las últimas semanas ha causado cierta sensación una investigación presentada en la conferencia Choosing Wisely (un proyecto impulsado por Slow Medicine) sobre el impacto ambiental de las actividades del Sistema de Salud. Si bien este es un tema relativamente poco conocido entre los no especialistas, en realidad en los últimos años diversos estudios científicos han demostrado que el sector salud es responsable de una parte considerable de las emisiones de gases de efecto invernadero. A nivel mundial, esta participación está atestiguada y ronda el 4-5%, pero alcanza valores cercanos al 10% en algunos países como Estados Unidos de América. Para poner esta cifra en contexto, basta con considerar que es más alta que la proporción de emisiones atribuidas a la aviación civil mundial. Algunos investigadores han calculado que si los sistemas de salud de todo el mundo se equipararan con una nación, sería el quinto país más contaminante del mundo.

Buenas noticias, sin embargo, vienen de Inglaterra, que fue la primera en 2008 en introducir un plan integrado para reducir las emisiones asociadas a las actividades del sistema de salud. Un estudio publicado en 2021 en la revista Lancet Planetary Health mostró que en el periodo 2009-2019 las emisiones por habitante atribuibles al sistema de salud británico (National Health System-NHS) se habían reducido un 18%, sin que ello haya impactado en cantidad y calidad de los servicios de salud prestados. Esto sugiere que, a diferencia de otros sectores donde la descarbonización actualmente es compleja y requiere tecnologías aún no disponibles a gran escala, el sistema de salud puede volverse verde de inmediato y sin sacrificar la salud de los ciudadanos.

Sin embargo, para entender cómo actuar en la práctica, primero es necesario analizar cuáles son las fuentes más importantes de emisiones de gases de efecto invernadero en el sistema de salud, aspecto que ha sido evaluado en varios estudios realizados a nivel nacional (por ejemplo aquí  y aquí ) y nivel supranacional .. La figura 1 muestra las contribuciones de las diferentes fuentes de emisión del SNS inglés. Contrariamente a lo que pudiera imaginarse, las emisiones directamente asociadas a las actividades asistenciales (por ejemplo, las derivadas de la producción/uso de la energía necesaria para los hospitales o las producidas por los motores de las ambulancias) son responsables de una parte muy modesta, aproximadamente una cuarta parte de las total. La mayor parte de las emisiones (alrededor del 60%) es en realidad indirecta y está asociada con la cadena de suministro (la llamada cadena de suministro ).), es decir, la compra de bienes necesarios para el desarrollo de las actividades del sector. De estos productos, la adquisición de medicamentos por sí sola es responsable de alrededor del 20 % de las emisiones totales. Finalmente, es interesante señalar que el 10% de las emisiones provienen de los medios de transporte que deben utilizar los pacientes, personal de salud y visitantes para llegar a los lugares de diagnóstico y tratamiento; por lo tanto, estos tampoco están directamente asociados con la actividad asistencial.

Figura 1. Fuentes de emisiones de carbono en el sistema de salud británico. Reelaborado por Tennison I et al .

Este análisis muestra que no existe una sola intervención capaz de resolver el problema, sino que una serie de múltiples acciones integradas, realizadas a diferentes niveles, pueden traducirse en cambio en una importante reducción de emisiones. A finales de 2020, el NHS británico puso en marcha un ambicioso plan para alcanzar la neutralidad en carbono en 2040 en las emisiones directamente relacionadas con las actividades asistenciales y en 2045 en las indirectas (cadena de suministro y movimiento de pacientes, personal y visitantes). Estos objetivos se volvieron legalmente vinculantes luego de la reciente promulgación de la Ley de Salud y Atención de 2022 . El plan prevé múltiples intervenciones para controlar las fuentes de emisión que se muestran en la figura 1:

Intervenciones dirigidas a las emisiones directamente asociadas a la asistencia

• Construcción de nuevos hospitales de bajas emisiones, eficiencia energética de edificios existentes (por ejemplo, mediante el uso de sistemas LED para iluminación), eliminación de sistemas de calefacción de carbón o petróleo y generación in situ de energía a partir de fuentes renovables (por ejemplo, a través de paneles de energía solar en techos)
• Control de las emisiones asociadas al uso de gases anestésicos, mediante la implantación de sistemas de captura y reutilización/destrucción de gases, reducción de las variedades más contaminantes (como el desflurano) y una mejor estrategia de eliminación de los envases de óxido nitroso tras su uso
• Control de emisiones asociadas con el uso de inhaladores de aerosol de dosis medidas, mediante el uso (cuando sea posible) de dispositivos sin propulsores gaseosos y prácticas de reciclaje de inhaladores usados
• Uso exclusivo de ambulancias cero emisiones para 2032
• Mejora de los procedimientos de eliminación de residuos

Intervenciones dirigidas a las emisiones asociadas a la cadena de suministro

• Reducción en el uso de productos de un solo uso
• Compra preferencial de medicamentos y dispositivos médicos/no médicos cuya producción esté asociada a bajas emisiones
• Reducción del uso de papel a través de la digitalización y el uso exclusivo de papel reciclado donde aún se requiere imprimir
• Uso de alimentos sostenibles en comedores y comidas de pacientes y reducción del desperdicio alimentario

Intervenciones dirigidas a las emisiones asociadas al movimiento de pacientes, personal sanitario y visitantes

• Uso de la telemedicina para reducir los viajes de los pacientes
• Fortalecimiento de los sistemas de transporte público para permitir que los pacientes y el personal lleguen a los centros de salud sin tener que usar su propio automóvil

Puede ser útil reiterar cómo la mayoría de estas iniciativas son factibles con la tecnología que ya tenemos disponible hoy y el hecho de que algunas de ellas ya se están implementando en diferentes zonas del país.

Junto a estas intervenciones específicas, dirigidas a hacer que el sistema de salud sea más eficiente ambientalmente en su conjunto, el plan también enfatiza la importancia de una reorganización del sistema de atención y un énfasis renovado en la prevención de enfermedades. Más de la mitad de las emisiones del sistema de salud están asociadas con la actividad hospitalaria, típicamente para el manejo de casos agudos. Sin embargo, se sabe que una parte importante de los ingresos hospitalarios son efectivamente evitables, mediante un mejor manejo de las patologías a nivel territorial. También hay una proporción significativa de los servicios de salud que se están brindando actualmente para los cuales no existe un beneficio clarodesde un punto de vista clínico. Por tanto, un uso más racional del sistema de tratamiento puede traducirse directamente en una reducción de las emisiones, así como por supuesto en una mejora de la salud de los pacientes y un ahorro económico para la comunidad.

El plan de descarbonización del NHS muestra, por tanto, cómo la atención al paciente y la reducción de emisiones no son dos objetivos contrapuestos, al contrario de lo que se temía en algunos artículos periodísticos aparecidos tras la presentación de la investigación de Choosing Wisely. En general, sin embargo, ahora está establecido que las intervenciones destinadas a reducir la huella de carbono, además de influir en el cambio climático en un futuro próximo, también pueden tener un impacto positivo .en la salud de las personas a corto plazo. En el caso específico del sistema de salud, puede ser útil recordar cómo este es un contribuyente importante a la contaminación del aire a nivel mundial, principalmente debido al uso (directo o indirecto) de combustibles fósiles para sus actividades. Otros ejemplos de «co-beneficios» son las intervenciones de mitigación que tienen como efectos secundarios el aumento de la actividad física (por ejemplo, el uso del transporte público) y la mejora de la dieta de los pacientes y el personal. También desde un punto de vista económico, muchas de las iniciativas propuestas, al mejorar la eficiencia general del sistema, tienen el potencial de traducirse en un ahorro de recursos a medio-largo plazo.

Italia se encuentra actualmente en una situación única para invertir en un cambio de época en su sistema de salud, a través del PNRR. Es interesante notar que, aunque el Plan no menciona explícitamente la necesidad de controlar las emisiones del sistema de salud, algunas posibles intervenciones capaces de hacerlo (como, por ejemplo, la digitalización, el uso de la telemedicina, la implementación de hospitales comunitarios y el fortalecimiento general de la atención primaria) se consideran prioridades dentro del documento y, por lo tanto, teóricamente implementables con relativa facilidad. Perder esa oportunidad sería un grave error para las generaciones presentes y futuras.