El autor* muestra como, aunque en la Región de Murcia se gasta más en sanidad que la media nacional, se tienen peores indicadores de actividad y resultados debido a problemas como (1) ineficiencia por mala gestión, (2) los efectos de recortes, exclusiones y copagos derivados de decisiones políticas, y (3) la barrera social a la mejora de la salud vía atención sanitaria que supone la mala situación socioeconómica regional

*La presentación está hilada con frases del editor de esta entrada (Abel Novoa) no del autor, aunque intentando ser fiel a las palabras del conferenciante. No obstante, podría haber errores de interpretación que no son responsabilidad del Profesor Sánchez.

El gasto sanitario depende de la cobertura poblacional (¿ para quién?), los servicios que se prestan (¿qué?), lo que cuestan esos servicios (¿cuanto?) y cómo se organiza el sistema y contribuye el ciudadano a la financiación (¿cómo?)

Pero antes habrá que contestar a una pregunta previa:

¿Por qué la sanidad pública?

Las contestaciones habituales suelen aludir a argumentos como “protección de la vida”, el “derecho a la salud”, “la salud no tiene precio”, etc.

Pero si la salud no tiene precio y los servicios públicos deberían hacer todo lo posible para preservarla, ¿por qué nosotros no lo hacemos en nuestros comportamientos privados?

Nosotros sí ponemos precio a la salud: el coste de dejar de hacer cosas que nos agradan.

Luego, si aceptamos que la búsqueda de la salud tiene costes privados (en forma de renuncias hedonistas) tenemos que aceptar que también los tiene públicos (en forma de renuncias a financiar otras políticas).

Hay que comenzar reconociendo que la salud es algo muy importante pero que tiene un precio, en términos personales y también públicos

Otro argumento utilizado para defender la sanidad pública suele ser el de posibilitar su acceso a todo el mundo (derecho a la salud). Pero la sociedad no hace eso con otros bienes también considerados esenciales como los alimentos. Si no existe un Servicio Nacional de Alimentación ¿por qué debería existir un Sistema Nacional de Salud?

Una razón importante para defender la sanidad pública es que el mercado no funciona de manera adecuada, por diversas razones (incertidumbre, información asimétrica, etc), en la distribución del bien atención sanitaria.

La sanidad pública es necesaria debido a que no hay alternativa: las evidencias señalan que el mercado no distribuye eficazmente las prestaciones sanitaria al no garantizar ni la equidad ni la eficiencia.

Apostar por la sanidad pública no es una cuestión de ideología sino de inteligencia.

Pero ¿cuántos recursos hay que dedicar a la sanidad pública?

Cada país o comunidad tendrá que decidirlo pero sabiendo que más inversión en sanidad no es igual a más salud.

En la parte plana de la curva se desperdician muchos recursos públicos

¿Cuánto gastamos en la Región de Murcia en sanidad?

La sanidad se lleva más de la tercera parte (35%) de los presupuestos públicos regionales

El 7,8% de la riqueza de la comunidad (2,3 puntos más que la media nacional)

En la Región de Murcia gastamos más en sanidad pública que en otras comunidades autónomas

¿En qué?

No gastamos más que la media ni en recursos humanos ni en infraestructuras (al contrario)

¿Tenemos entonces más actividad y, por tanto, menos listas de espera?

Tampoco tenemos mejores resultados en listas de espera sino peores

¿Tenemos entonces mejores indicadores de salud?

En las patologías situadas en lado derecho del eje vertical estábamos mejor que la media en el año 2014. Además habíamos mejorado más que la media desde el año 2009 en algunas de ellas (cuadrante superior derecho).

Sin embargo, la mayoría de los puntos están en el lado izquierdo de la línea vertical (peor media que la nacional) y varias, en el cuadrante inferior izquierdo (peor evolución que la media nacional): por ejemplo, estamos peor y nos seguimos alejando de la media nacional en mortalidad por diabetes, alzheimer o enfermedades hepáticas; hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, enfermedades respiratorias crónicas, infarto o asma

Pero si en mortalidad y morbilidad, en general, estamos y evolucionamos peor que la media ¿estamos mejor en indicadores de pertinencia y seguridad?

Por debajo de la línea vertical se encuentran los indicadores en los que estamos peor que la media.

Por tanto, la Región de Murcia gasta más que la media en sanidad pero, en general, tiene peores indicadores de listas de espera, morbilidad, mortalidad, pertinencia y seguridad que la media del país.

¿Por qué pasa esto?

¿Puede ser por qué los murcianos “producimos” menos salud?

La producción de salud es la capacidad de las personas de estar sanas gracias al autocuidado o vivir en mejores condiciones generales.

Es dependiente de factores sanitarios pero también de factores no sanitarios como el nivel educativo o el nivel de ingresos (en general los llamados determinantes sociales de la salud que también incluyen medioambiente, trabajo, servicios sociales, participación y democracia, cultura, vivienda, etc)

En la imagen de arriba podemos ver como cuanta mejor educación, mejor salud percibida y menos limitaciones debido a problemas de salud

Arriba, el reciente trabajo que demostraba que la pobreza es un determinante de la salud más importante que la hipertensión, la obesidad o la ingesta moderada de alcohol

¿Cómo estamos en Murcia de educación o indicadores de pobreza?

En educación la Región de Murcia está muy regular: los que estudian, tienen poco nivel; y hay demasiados jóvenes que no estudian.

Los indicadores de pobreza de la Región de Murcia son también mucho peores que la media nacional.

El nivel educativo y las tasas de pobreza de los murcianos (mucho peor que la media) nos permite predecir un empeoramiento de la ya mala salud de la población en las próximas décadas y una ampliación de las diferencias que nos separan de la media nacional. 

Entre 2009 y 2014 cayó en la Región de Murcia un 8,2% el gasto sanitario público (menos que la media nacional que disminuyó un 12%) (ver diapositiva nº9)

¿Han implicado los recortes un aumento de los problemas de salud en España?

Es pronto para detectarlo. Un reciente estudio español que lo analiza parece encontrar más daños debido al empeoramiento de los determinantes sociales durante la crisis que por los “recortes” en sanidad.

Tenemos un modelo de sistema sanitario tipo Sistema Nacional de Salud

Con proveedores fundamentalmente de titularidad pública: hay razones empíricas y de control de riesgos que la hacen preferible

La Región de Murcia gasta un poco más que la media nacional (6,77% vs 6,60%), exceptuando Cataluña, en conciertos privados (año 2014)

La Región gasta menos que la media nacional en atención primaria

Y más que la media en atención especializada

Por tanto, existe una infrafinanciación relativa en atención primaria

Para valorar qué servicios deben priorizarse hay que descartar seguir utilizando viejos criterios como “lo más nuevo”, “cuánto más mejor” o “cualquier beneficio por poco que sea hay que financiarlo”

Es España no existe un sistema de evaluación que permita priorizar las tecnologías, y los procedimientos actuales de fijación de precios son opacos

La Región de Murcia está también peor que la media de la comunidades: existe una comisión de reciente creación (2,5 años) pero completamente inactiva

Tras la LGS de 1986 nuestro sistema nacional de salud se ha caracterizado por la universalidad.

Este proceso histórico se ha visto alterado gravemente, sin oportunidad de debate social o político, por el RD 16/2012, que ha convertido nuestro país en uno de los más restrictivos con la atención a extranjeros no regularizados

Los copagos también pueden implicar problemas de accesibilidad a determinadas prestaciones.

Según diversos análisis, puede haber supuesto una disminución de la adherencia a ciertos tratamientos.

Debido al sistema de aplicación de los límites máximos de aportación existente en la Región (devolución a posteriori en lugar de dejar de pagar al llegar al tope) este efecto podría haber sido mayor en la Región de Murcia, como parecen mostrar las respuestas de los murcianos a la encuesta (ver arriba): más ciudadanos que la media nacional han dejado de tomar algún fármaco por motivos económicos y están descontentos con la última reforma.

Los copagos a los medicamentos, tal como se están aplicando en la actualidad, suponen un impuesto a la enfermedad, y estarían perjudicando especialmente a los ciudadanos murcianos debido a que (1) están más enfermos que la media nacional; (2) tienen menor nivel socioeconómico que la media nacional y (3) el sistema de gestión del límite máximo de aportación es más dañino que otros ya que obliga al ciudadano a adelantar el dinero y a esperar la devolución.