Benedetto Saraceno
La adopción de un modelo innovador que podríamos definir como intervención psicosocial-sanitaria ( ILD ) a largo plazo sería muy adecuado para todas las enfermedades crónicas y especialmente para los trastornos mentales y conductuales. Las intervenciones a largo plazo constituyen el contexto natural para desarrollar servicios de salud capaces de promover la medicina centrada en la persona.
“La carrera por el psicólogo”. Durante mucho tiempo se ha debatido, y con mayor frecuencia de forma inapropiada, la necesidad de desarrollar nuevas formas de asistencia psicológica para la población en general, incluso con perspectivas diferentes, todos los autores parecen coincidir en la necesidad de no «psicopatologizar» el malestar social (especialmente cuando se trata de adolescentes y adultos jóvenes) y no limitarse a imaginar soluciones simplistas como el uso indiscriminado de un psicólogo ( ver “bono psicólogo”).
Sobre todo, sería necesario basar cualquier evocación de supuestas nuevas necesidades sanitarias en datos epidemiológicos sólidos, pero escasos: ¿ realmente hay un aumento de las patologías de salud mental? ¿Está realmente demostrado que aumentar la disponibilidad de «horas de psicólogo» es la respuesta más razonable y rentable? Sería necesario el desarrollo de estudios poblacionales nuevos y rigurosos sobre el malestar mental y sobre las formas tradicionales e innovadoras de intervención para introducir un mayor rigor en este debate.
Enfermedades crónicas y medicina basada en la persona.
En lugar de evocar intervenciones psicológicas generalizadas, como parte de un paquete genérico de » más psicólogo equivale a más bienestar «, tal vez sería útil reflexionar sobre la necesidad y urgencia de promover enfoques e intervenciones psicosociales y de salud duraderos que se ofrecen. por medicina familiar. La adopción de un modelo innovador que podríamos definir como intervención psicosocial-sanitaria ( ILD ) a largo plazo se adaptaría bien a todas las enfermedades crónicas y especialmente a los trastornos mentales y conductuales, así como a todas aquellas condiciones que el antropólogo estadounidense Arthur Kleinman lo define como “ sufrimiento social ” (1). Esta intervención o, mejor dicho, este conjunto de intervenciones, se lleva a cabo esencialmente fuera del hospital: en los centros de salud locales (casas de salud), en el consultorio del médico general o incluso, a veces, en el domicilio de las personas.
Se trata, por tanto, de una auténtica revolución copernicana para el sistema sanitario tradicional que sitúa al hospital en el centro . En cambio, en el centro del modelo ILD está la comunidad en el doble significado del lugar donde viven los ciudadanos y el usuario individual y el grupo de ciudadanos y recursos que esa comunidad tiene a su disposición. Desde esta perspectiva, el hospital aparece desdibujado en un segundo plano como un recurso excepcional y de corto plazo. Los protagonistas de estos ILD son evidentemente múltiples y heterogéneos : personal sanitario, personal de servicios sociales , personal de otros sectores públicos y privados que operan en la comunidad y entre ellos sobre todo el personal de los sectores educativo, laboral y cultural . Las sinergias y colaboraciones varían y pueden ser más formalizadas e institucionales, como es el caso de las colaboraciones entre servicios de salud y servicios sociales, o más espontáneas y generadas dentro de proyectos e intersecciones entre organizaciones, instituciones y personas. Para ser posible y eficaz, este cambio radical en el corazón del sistema sanitario, del hospital a la comunidad, debe contar con recursos económicos y humanos: por lo tanto, no sólo las intervenciones se trasladan del hospital sino también los medios (económicos y humanos) para que las intervenciones se realicen verdaderamente.
Las intervenciones a largo plazo constituyen el contexto natural para desarrollar servicios de salud capaces de promover la medicina centrada en la persona . La expresión medicina centrada en la persona (MCP) define un enfoque de prestación de servicios sanitarios que se caracteriza por situar al usuario en el centro como decisor y protagonista activo del proceso sanitario (2). Así como poner a la comunidad en el centro cambia el modelo tradicional centrado en el hospital (con todas las importantes implicaciones en términos de recursos), también poner al usuario en el centro en lugar del proveedor de servicios (el médico y el personal sanitario) cambia radicalmente la perspectiva. y determina consecuencias importantes.
Si analizamos la literatura sobre el tema, encontramos numerosas definiciones de medicina centrada en la persona que ponen énfasis ahora en un aspecto y ahora en otro: asistencia biopsicosocial, asistencia atenta a las necesidades, deseos y preferencias del paciente, colaboración paciente-médico. , reparto de responsabilidades y decisiones, empoderamiento del paciente, etc. En esencia, la responsabilidad que tradicionalmente asume la medicina sobre el paciente se sustituye por una responsabilidad hacia el paciente y, por tanto, mientras que en el modelo tradicional los objetivos y contenidos de la intervención los establece el prestador (es decir, el personal sanitario) y el El usuario sigue siendo un receptor pasivo, en el modelo MCP los objetivos de la intervención son definidos por el usuario y el contenido de la intervención resulta de una negociación entre el proveedor y el usuario, quien así se convierte en un tomador de decisiones activo.
No hay duda de que la mayoría de los sistemas sanitarios no están centrados en absoluto en la persona: en un estudio clásico realizado hace veinte años en Australia, Canadá, Nueva Zelanda, Gran Bretaña y Estados Unidos sobre una muestra de 4.000 pacientes sometidos a un tratamiento a largo plazo por una enfermedad crónica, entre el 47 y el 67 por ciento de los pacientes dijeron que el médico no les había pedido su opinión sobre el tratamiento y entre el 51 y el 66 por ciento dijeron que el médico nunca había discutido los aspectos psicológicos y emocionales vinculados a la experiencia de la enfermedad (3) . Este estudio demuestra que aunque se habla mucho de medicina centrada en la persona, en realidad la gran mayoría de los pacientes no la experimentan y esto no tanto y no sólo por la resistencia de los médicos individuales sino por las características de la sistema sanitario tradicional que no favorece este enfoque: «La medicina centrada en la persona es mucho más que una simple actitud empática sino que tiene que ver con la reorganización del sistema sanitario» (4).
Cabría preguntarse si la ausencia o insuficiencia de sistemas de salud con una clara orientación hacia la medicina centrada en la persona constituye realmente una deficiencia grave , es decir, si la MCP es realmente una prioridad en un mundo donde la cuestión central de la salud es más bien la del acceso a la salud. tratamientos y su disponibilidad real más que la actitud del sistema sanitario hacia sus usuarios. De hecho, algunos podrían pensar que, en definitiva, el MCP es lo que en inglés se definiría como un nicety , es decir, una mejora agradable en el sistema sanitario, pero que no constituye su característica esencial.
En realidad, las cosas son más complejas y el modelo MCP puede, sin embargo, determinar cambios positivos radicales en los sistemas de salud, especialmente cuando se ocupan de enfermedades crónicas y especialmente cuando operan fuera del hospital . De hecho, para las personas con una enfermedad crónica que requieren no sólo intervenciones médicas a largo plazo sino también asistencia psicológica y apoyo social, la medicina centrada en la persona no es un adorno del sistema sino un componente esencial de su equidad, eficacia y eficiencia (5 ).
Sin embargo, la medicina centrada en la persona requiere importantes transformaciones en diferentes niveles del sistema sanitario :
- el nivel de los usuarios, sus familias y comunidades en general;
- el nivel del personal sanitario;
- el nivel de organización de los servicios; y finalmente,
- el nivel sistémico de las políticas de salud.
Para lograr cambios a nivel de usuarios, familias y comunidades, son esenciales intervenciones de educación sanitaria que no sólo promuevan el conocimiento de las enfermedades sino que promuevan actitudes de comprensión, solidaridad y tolerancia hacia todos los problemas relacionados con las enfermedades en la comunidad y las familias. Evidentemente, las intervenciones dirigidas a las comunidades son de carácter general, mientras que las que involucran a familias y usuarios específicos implican también información y educación sobre el autocuidado de las enfermedades, el reconocimiento del empeoramiento de los síntomas, el manejo de los medicamentos, la interacción tanto con el sistema de salud sistema y con los diferentes sectores que representan el contexto habitual del usuario (escuela, trabajo, servicios sociales).
Para lograr un cambio a nivel del personal sanitario es necesario promover habilidades de comunicación e interacción con los usuarios , y formar al personal sanitario para acordar y planificar intervenciones junto con el usuario. En el caso de usuarios con problemas graves de enfermedad mental, también será necesaria la interacción con la familia y el desarrollo de estrategias de colaboración.
Para propiciar el cambio a nivel de organización de los servicios es imprescindible la coordinación del personal sanitario de los diferentes servicios y de estos con los servicios sociales. Evidentemente, esta coordinación depende del nivel de complejidad y articulación del sistema: en contextos de bajos ingresos, quizás una simple coordinación vía radio entre trabajadores de salud de primer nivel ubicados en zonas rurales remotas con operadores de niveles más complejos ya pueda constituir una coordinación efectiva. . La cuestión subyacente, sin embargo, es la de la comunicación y coordinación entre los recursos de salud y otros recursos disponibles en la comunidad. El objetivo fundamental es el de un sistema de servicios diseñado para las necesidades del usuario y no las del proveedor. Esta simple afirmación, si se toma en serio, tiene importantes consecuencias sobre la organización de los servicios como, por ejemplo, sus horarios de funcionamiento y la posibilidad de acceder a los servicios en horarios compatibles con el horario laboral de los usuarios y familiares. La localización geográfica de los servicios, la organización de las citas y de las listas de espera, la permeabilidad y la coordinación entre los servicios sanitarios y los servicios sociales y entre las comunidades y los servicios, la transparencia de la comunicación que debe ser accesible, clara, solidaria y acogedora son elementos que asumen importancia central en el servicio territorial centrado en la persona.
Finalmente, las políticas de salud deben repensarse y reformularse para que la medicina centrada en la persona no sea un episodio anecdótico sino una realización sistémica . Esta revisión de las políticas de salud debe tener en el centro la cuestión de los derechos de los usuarios y su empoderamiento real, es decir, mecanismos legales e institucionales que aumenten significativamente el poder de decisión de los usuarios. Esta elección tiene implicaciones evidentes en la asignación de recursos que no sólo tendrán que pasar del hospital a la medicina comunitaria, sino que también deberán estar cada vez más vinculados a las respuestas individualizadas que el sistema debe ofrecer a los usuarios: es el presupuesto el que debe seguir el paciente y no al revés.
Los ejemplos de intervenciones biopsicosociales que combinan las dimensiones social y sanitaria de los problemas son numerosos pero rara vez sistémicos, es decir, capaces de modificar el sistema de salud en el que se implementan. De hecho, se trata de experiencias específicas, experimentales, locales y generalmente confinadas a patologías únicas.
El objetivo sería trasladar la filosofía de la medicina centrada en la persona a todo el sistema sanitario para que se puedan conseguir las necesarias transferencias de recursos del sector hospitalario al ámbito local y para que el cambio de actitud y procedimientos por parte de la asistencia sanitaria El personal no representa un fenómeno elitista sino generalizado.
Benedetto Saraceno, Instituto de Salud Mental Global de Lisboa