Traduccion de La crítica más devastadora de la medicina desde Medical Nemesis por Ivan Illich en 1975 por Richard Smith
Seamus O’Mahony, un gastroenterólogo de Cork, ha escrito la crítica más devastadora de la medicina moderna desde Ivan Illich en Medical Nemesis en 1975. O’Mahony cita a Illich y argumenta que muchas de sus advertencias sobre la medicalización de la vida y la muerte; costos fuera de control; valor siempre decreciente; pacientes reducidos a consumidores; el crecientes imperio de los médicos y otros trabajadores de la salud e investigadores; así como la industrialización de la asistencia sanitaria se ha hecho realidad. Existe una sensación generalizada de que la medicina ha perdido el norte, y ¿Can Medicine Be Cured? The Corruption of a profession, que se ha publicado este mes, describe esa pérdida. El libro es tan legible como el último libro de O’Mahony The Way We Die Now, y ofrece un extraño cóctel de placer y desesperación.
De la edad de oro a la de la decepción.
A diferencia de Illich, que creía que la medicina moderna creó contraproducentemente la enfermedad, O’Mahony ve lo que él llama una edad de oro de la medicina que comenzó después de la Segunda Guerra Mundial con la aparición de antibióticos, vacunas, una oleada de medicamentos efectivos, innovaciones quirúrgicas, mejores anestésicos y cobertura de salud universal para la mayoría de las personas en países ricos. Terminó a fines de la década de 1970, lo que significa que O’Mahony, quien se graduó en 1983 y aún práctica, disfrutó poco de la edad de oro. Ahora estamos ‘en la era de expectativas no cumplidas y poco realistas, la era de la decepción’.
Las edades de oro siempre están en el pasado o en el futuro y nunca ahora (excepto quizás en la televisión), pero muchas personas mayores que recuerdan cuándo morían personas de polio, difteria y tuberculosis estarían de acuerdo en que una edad de oro comenzó alrededor del nacimiento del NHS. en 1948; muchos médicos mayores también ven ese momento como una edad de oro en la que las enfermedades se curaban, los pacientes estaban en su mayoría agradecidos y eran respetuosos, y los médicos tenían roles más claros junto a más poder y estatus. Con su gusto por las imágenes religiosas, O’Mahony se describe a sí mismo como experimentando una apostasía a la edad de 50 años. Él no ha perdido la fe en ‘el encuentro clínico y el cuidado a la antigua’ (aunque sigue en la medicina general, lo encuentra cada vez más agotador y frustrante), pero ha perdido la fe en ‘investigación médica, gerencialismo, protocolos’., métricas, e incluso progreso ‘. El libro analiza esos reinos uno por uno. La medicina se ha convertido en ‘una cultura industrializada del exceso’ e Illich ahora tiene razón en que la medicina es una amenaza para la salud.
Investigación médica: buena para la ciencia, menos buena para los pacientes
O’Mahony comienza su disección con la investigación médica, “el motor intelectual del complejo médico-industrial”. Los gobiernos ven a las ciencias de la vida como una salvadora de las economías, y las organizaciones benéficas nos instan a dar más para curar cada enfermedad. Big Science, que apareció después de la edad de oro, ha proporcionado puestos de trabajo y estatus, pero ‘los beneficios para los pacientes han sido modestos y poco espectaculares’. Un estudio de 101 descubrimientos científicos básicos publicados en revistas importantes y que reclamaban una aplicación clínica, encontró que 20 años después solo uno había producido beneficio clínico. Big Science está corrompida por los ‘incentivos perversos, el interés profesional y la comercialización’. La investigación médica se ha desconectado de la práctica médica, cuando la mortalidad prematura ha disminuido, se debería ocupar principalmente del dolor, el sufrimiento y la discapacidad. La investigación médica sigue librando una ‘batalla imposible de ganar e innecesaria’ contra la muerte.
Los practicantes de la genómica prometen grandes beneficios para el mañana (siempre es mañana), pero el Premio Nobel y ex director de los Institutos Nacionales de la Salud, Harold Varmus, dijo que ‘la genómica es una forma de hacer ciencia, no de medicina’. Robert Weinberg, biólogo del cáncer, dice que las aplicaciones clínicas del Proyecto Genoma Humano ‘han sido modestas, muy modestas en comparación con los recursos invertidos.
Macfarlane Burnet, otro premio Nobel escribió, escribió en 1971 que ‘la contribución de la ciencia de laboratorio [a la medicina] prácticamente ha llegado a su fin’. Sin embargo, otro premio Nobel, Peter Medawar, lo contradijo, pronosticando en 1980 habría cura para la diabetes juvenil y esclerosis múltiplesis 10 años más tarde. O’Mahony concluye que “la historia está del lado de Burnet, no de Medawar”. Luego hace una comparación divertida, y para algunos insultante, entre la ciencia biomédica contemporánea y el papado de la pre-Reforma medieval: “ambos fueron tomados por los profesionistas… que consideraban que las trampas del éxito mundano eran más importantes que el ideal original”. La investigación biomédica está a la espera de su Reforma, tal vez vendrá con un cambio hacia una investigación mucho más práctica y un énfasis en hacer una diferencia en lugar de publicar artículos.
Inventar y comercializar nuevas enfermedades: el caso de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’
Como gastroenterólogo que ha realizado, como él admite, algunas investigaciones mediocres sobre la sensibilidad al gluten, O’Mahony cuenta la historia de la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’ para Ilustrar la moda médica moderna de inventar enfermedades, que parece ser más fácil que curar algunas de las antiguas. Willem-Karel Dicke, un pediatra holandés, identificó que el trigo causaba la enfermedad celíaca en el invierno de la inanición en los Países Bajos durante la guerra. Las revistas pediátricas estadounidenses ni siquiera reconocieron las aportaciones de Dicke, pero finalmente se identificó que el gluten era la causa de la enfermedad celíaca y algunos niños muy enfermos se curaron. Ahora, la mayoría de los adultos con diagnóstico de enfermedad celíaca en Estados Unidos, no tienen síntomas, o si los tienen son mínimos.
Pero como todos los médicos, y en particular los gastroenterólogos, saben hay muchos pacientes con “problemas médicos inexplicables” o psicosomáticos. El estigma asociado a los problemas de salud mental, la renuencia a diagnosticar lo que O’Mahony llama ‘síndrome de la vida de mierda’ y el apetito por el complejo médico-industrial para inventar enfermedades significa que existe una demanda sustancial de nuevas ‘enfermedades físicas’. Algunos pacientes con síntomas gastroenterológicos ya habían experimentado con dietas sin gluten, y el efecto placebo y la naturaleza fluctuante de sus síntomas inevitablemente llevaba a que muchos se sentirían mejor. O’Mahony describe cómo, en febrero de 2011, 15 investigadores de enfermedad celíaca se reunieron en un hotel en Heathrow patrocinado por el Dr. Schar, un fabricante líder de alimentos sin gluten, y dieron credibilidad médica a la ‘sensibilidad al gluten no celíaca’.
Tras esta reunión se publicaron muchos trabajos científicos científicamente débiles, artículos de revisión y conferencias de consenso; O’Mahony enumera en un artículo de revisión que resulta de una conferencia de consenso patrocinada por la Nestle Nutrition Foundation, 41 síntomas y problemas que se dice se deben a la sensibilidad al gluten, como cansancio, ansiedad, depresión, pérdida de peso y ganancia, alteración patrón de sueño, autismo, esquizofrenia, e incluso ‘pelos encarnados’. ‘La sensibilidad al gluten no celíaca ha sido decretada por edicto’, escribe O’Mahony, “así como la infalibilidad papal fue decretada por el Primer Concilio Vaticano”. Y el edicto significa que probablemente la mayoría de los pacientes vistos en la práctica general cada día podría estar sufriendo de la condición. De hecho, aproximadamente el 10% de la población británica está reduciendo el consumo de gluten, y el mercado de alimentos “sin”, el 59% de los cuales son alimentos sin gluten, es enorme y crece a un 30% al año.
Hemos llegado, escribe O’Mahony, a una “extraña paradoja: la mayoría de las personas que deberían estar en una dieta sin gluten (aquellos con enfermedad celíaca) no lo están, porque la mayoría de las personas con enfermedad celíaca permanecen sin diagnosticar. La mayoría de los que siguen una dieta sin gluten no deberían hacerla, porque no tienen enfermedad celíaca.
Con su talento para la narración y el humor, O’Mahony, describe el paralelismo entre los temores actuales del gluten y los monjes ‘sin grano’ de China hace 2000 años. Creían que los ‘cinco granos’ eran las ‘tijeras que cortaban la vida’, lo que conducía a la enfermedad y la muerte. Una dieta que evite los cinco granos llevaría a una salud perfecta, a la inmortalidad e incluso a la capacidad de volar.
‘La sensibilidad al gluten no celíaca’ puede ser una de las no enfermedades más exitosas, pero de ninguna manera está sola. Los competidores incluyen la enfermedad seronegativa de Lyme, la disfunción sexual femenina, la fobia social y el síndrome de procastinación crónica. Inventar y promover enfermedades se conoce como disease-mongering, y una variante del fenómeno es reducir los niveles de riesgo de enfermedades como la hipertensión y la diabetes, lo que genera decenas de millones de pacientes más, de un día para otro.
La comercialización de enfermedades
La sensibilidad al gluten no celíaca se ha comercializado bien, pero, por lo que sé, aún no existe todavía un día, semana o mes de sensibilidad al gluten no celíaco, aunque pronto lo habrá. O’Mahony estaba escribiendo el capítulo sobre concienciación, o competencia entre las enfermedades y sus seguidores por los recursos, en abril, que tiene Días Mundiales para el autismo, la salud, la homeopatía, la hemofilia y la malaria. Cada enfermedad, al igual que cada perro, tiene su día, pero el mercadeo excesivo de la enfermedad lleva a una mala asignación de recursos (‘78% de los estudiantes le dicen a su sindicato que tienen problemas de salud mental’) y protocolos dudosos que distorsionan la práctica médica.
Rory Staunton de doce años, murió de septicemia en Nueva York en 2012 después de lesionarse jugando baloncesto y de que sus médicos no pudieran reconocer lo enfermo que estaba. Su padre, un lobista político, creó la Fundación Rory Staunton para la prevención de la sepsis, lo que ha llevado a que todos los hospitales estatales de Nueva York tengan que usar protocolos para detectar y tratar la sepsis y que todos los niños en el estado reciban educación obligatoria sobre la sepsis.
Los hospitales de todo el mundo ahora tienen protocolos obligatorios de sepsis, pero desafortunadamente, la “alarmas” de advertencia son tan vagas que conducen a decenas de miles de pacientes, especialmente a los ancianos, a recibir tratamiento innecesario con líquidos intravenosos, antibióticos y un catéter en sus vejigas, lo que. que conlleva riesgos. Los protocolos también conducen a desviaciones de la escasa capacidad de las UCI y al retraso en la identificación de los diagnósticos sin sepsis.
Cáncer: la enfermedad número uno
Ninguna enfermedad se comercializa mejor que el cáncer, y después de la Guerra contra el Cáncer de Richard Nixon, Barack Obama lanzó su Cancer Moonshot, que ahora se denomina Avances de Cáncer bajo Donald Trump. Como escribe O’Mahony, el lenguaje alrededor del cáncer “está infectado con una especie de edema de arrogancia”. Para Big Science, el cáncer es una bendición, lo que lleva a grandes inversiones en biología molecular y genética, pero, como dijo el investigador de cáncer David Pye: ¿Cómo podemos saber tanto sobre las causas y la progresión de la enfermedad, y al mismo tiempo hacer tan poco para prevenir la muerte y la incapacidad? .
En contraste con la escasez de nuevos medicamentos para los trastornos cerebrales, están apareciendo muchos nuevos tratamientos farmacológicos para el cáncer, pero los beneficios son minúsculos y el precio astronómico. Una revisión de 14 nuevos medicamentos encontró que el promedio de vida extra salvada fue de 1.2 meses. Los tratamientos a menudo tienen efectos secundarios graves, lo que significa que la calidad de vida en esas pocas semanas adicionales suele ser mala.
O’Mahony cuenta la historia de A A Gill, la talentosa periodista, que tuvo cáncer de pulmón metastásico, y que el NHS le negó un nuevo medicamento de inmunoterapia, el nivolumab, que cuesta de £ 60 000 a £ 100 000 por año. Su oncólogo dijo que, si pudiera, le recetaría el medicamento ‘como lo haría todo oncólogo en el Primer Mundo’. Gill obtuvo el medicamento, pero solo un poco antes de morir. Un ensayo publicado después de la muerte de Gill mostró que el tratamiento con nivolumab agregó 1.2 meses de vida al alcanzado con el tratamiento estándar. O’Mahony calcula que ofrecer el tratamiento a todos aquellos en Gran Bretaña que podrían beneficiarse costaría alrededor de £ 1,000 millones, aproximadamente el costo anual de la atención sanitaria geriátrica.
La profesión médica, escribe, “se ha convertido en el equipo de ventas para la industria [de los medicamentos].” Argumenta que ‘la cultura profesional de los médicos los obliga a hacer algo, cualquier cosa’, pero si es demasiado fácil los médicos, pueden rechazarlo. La sociedad, dice, muestra su “puerilidad” al aceptar estos costosos tratamientos: “debemos tener prioridades más altas y mejores que débiles, incrementales y no tradicionales aumentos de la supervivencia en pacientes con cáncer incurable”. El cáncer es una enfermedad de la edad. y a medida que la población envejece, el cáncer nos sigue aventajando. El progreso en la curación del cáncer ahora recuerda a la guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial, donde se podrían ganar unos pocos cientos de metros de territorio a expensas de miles de vidas ‘.
La oncología es la especialidad que siempre se cita en estas discusiones, en parte porque los datos sobre los beneficios y los costos son buenos, pero lo que el economista Alain Enthoven llamó “flat of the curve healthcare,”, donde las grandes inversiones brindan pequeños beneficios (o incluso más problemas), ocurren en toda la medicina. El aumento de los costos se debe principalmente a los ‘avances’: ‘cada avance en la ciencia médica crea nuevas necesidades que no existían hasta que surgieron los medios para satisfacerlas’. Estos avances también pueden crear problemas nuevos y dolorosos: ¿Debe una esposa vender la casa familiar para recibir tratamiento para su marido moribundo? ¿Deberían mantenerse vivos los bebés prematuros, a pesar de que existen muchas posibilidades de que queden gravemente discapacitados, cambiando instantáneamente las vidas de sus padres y hermanos?
La gente sabe cada vez más, argumenta O’Mahony, que los servicios de salud no pueden expandirse indefinidamente “pero no hay interés político o público para. . . [la] difícil conversación ‘de cómo salir de esta carrera armamentística de la salud.
El declive en el poder y la influencia de los médicos.
Los médicos podrían haber sido los que lideraran la difícil conversación, pero el poder de los médicos argumenta O’Mahony, ha estado disminuyendo durante décadas, y gran parte del declive es culpa suya. Una serie de escándalos en el NHS, la aparición de Internet y la creciente politización y monetización de la atención médica han proporcionado el contexto, y ‘la profesión médica pasó por alto todo esto, cediendo el liderazgo a los gerentes y académicos de Big Science’.
O’Mahony cree que los médicos se han convertido en ‘anti-harlots’, con responsabilidad, pero sin poder. Tiene una gran percepción de que el médico de agudos está haciendo la ‘ronda del safari’ después de una noche de admisiones múltiples, recorriendo el hospital con personal subalterno con capacitación inadecuada y con exceso de trabajo en busca de pacientes, la mayoría de ellos ancianos con múltiples problemas, muchos de ellos admitidos principalmente por problemas sociales, y con políticos que prometen cada vez más pero insisten en aumentar la productividad y con gerentes concentrados en objetivos y finanzas. Los médicos están tratando, pero no sanando.
Pero O’Mahony no culpa a políticos, gerentes, periodistas y abogados por los males de la medicina, como hacen muchos médicos. “Nuestra complacencia y cobardía colectiva nos han colocado donde estamos ahora. . . los médicos están tan divididos por la lucha entre facciones y el “refuerzo” de nuestras enfermedades y servicios que ya no funcionamos como una profesión cohesionada que persigue un bien común. “Hemos envenenado el pozo de nuestro oficio y tradición”.
¿Se puede curar la medicina?
El libro de O’Mahony se titula ¿Se puede curar la medicina? No da una respuesta afirmativa o negativa, pero es pesimista sobre la capacidad de reforma de la profesión. El ‘liderazgo’ se ha convertido en la solución estándar para la reforma de la medicina y el cuidado de la salud, y está de acuerdo con la idea, pero dice que el liderazgo no puede limitarse a señalar simplemente dónde esta la virtud, ademas no puede ver de dónde vendrá este liderazgo.”Hay demasiados interesados personalmente en que continúe la medicina no reformada”.
La crisis impulsa la reforma, y O’Mahony cree que una combinación de colapso económico, una pandemia global de una infección no tratable y una catástrofe climática obligarán a la medicina a ‘proporcionar medidas básicas como la inmunización, atención de traumas y obstetricia’.
Lo primero que publiqué en una revista médica fue una carta a The Lancet en 1974 en la que preguntaba por qué no había recibido respuesta a un artículo de Ivan Illich que describía en detalle cómo la medicina moderna era una amenaza para la salud. (Hoy me cuesta $ 35.95 tener acceso a la carta, aproximadamente 50 centavos por palabra de memoria). Como estudiante de medicina, esperaba que los líderes de la medicina diseccionaran con cuidado el argumento de Illich y que, con las pruebas, demostraran que estaba equivocado. Pero tal respuesta nunca llegó. Fui ingenuo: ahora sé que es más fácil simplemente ignorar las críticas convincentes. Espero que el libro de O’Mahony, una Némesis médica para 2019, no sea ignorado. Merece ser tomado muy en serio.
Richard Smith fue el editor del BMJ hasta 2004.