Foy A.J, Filippone E. The Case for Intervention Bias in the Practice of Medicine. Yale J Biol Med. junio de 2013; 86(2): 271–280. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3670446/#
El sesgo es una inclinación a presentar o mantener una perspectiva parcial a expensas de alternativas posiblemente iguales o más válidas. En este artículo presentamos una serie de argumentos condicionales para demostrar que existe un sesgo de intervención en la práctica de la medicina. Luego exploramos sus posibles causas, consecuencias y críticas. Usamos el término para describir la tendencia de los médicos y la comunidad médica a intervenir, ya sea con medicamentos, pruebas de diagnóstico, procedimientos no invasivos o cirugías, cuando no intervenir sería una alternativa razonable. El reconocimiento del sesgo de intervención en medicina es de vital importancia dado el énfasis actual en brindar atención de alto valor y reducir intervenciones innecesarias y potencialmente dañinas.
Argumentos condicionales.
El primer argumento condicional es: si existe un sesgo de intervención en medicina, entonces los médicos, cuando se les presenta la opción de intervenir o no, con mayor frecuencia eligen la intervención cuando no intervenir sería una opción razonable. Klingman et al. colaboró con líderes de tres sociedades médicas, el Colegio Americano de Cardiología (ACC), el Colegio Americano de Cirugía (ACS) y el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), para diseñar y realizar encuestas entre sus miembros utilizando escenarios clínicos hipotéticos. para saber cómo actuarían en cada caso y por qué [ 1 ]. Su objetivo era evaluar la frecuencia con la que los médicos realizaban pruebas y procedimientos innecesarios por motivos defensivos. Descubrieron que la medicina defensiva existía en su cohorte, aunque no en la medida que esperaban. Sólo el 8 por ciento de las intervenciones se llevaron a cabo principalmente debido a problemas de mala práctica. Sin embargo, en todos los escenarios, la mayoría de los médicos eligieron estilos agresivos de manejo de pacientes a pesar de que el manejo conservador se consideraba médicamente aceptable. En la mayoría de estos casos, las decisiones clínicas motivadas fueron indicaciones médicas percibidas, no preocupaciones por mala praxis. Por ejemplo, casi el 60 por ciento de los cardiólogos realizarían un electrocardiograma de esfuerzo o un estudio con talio de esfuerzo en un hombre sano y activo de 42 años sin factores de riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) que se presentó en la sala de emergencias con problemas de tórax no cardíacos. dolor (es decir, dolor con la rotación del hombro izquierdo), un electrocardiograma normal y enzimas cardíacas negativas [ 1 ]. En otro caso, casi dos tercios de los cardiólogos hospitalizarían a una mujer de 50 años que se desmayó en una iglesia calurosa pero no tenía antecedentes de otros problemas graves y se encontró que estaba ortostática en el examen físico [ 1 ]. El ochenta y tres por ciento recibiría un monitor holter, el 83 por ciento un ecocardiograma, el 40 por ciento una prueba de mesa inclinada y el 40 por ciento una prueba de esfuerzo [ 1 ]. En otro estudio basado en viñetas, Ayanian y Berwick encontraron que los pediatras mostraban una propensión a la acción cuando se enfrentaban a decisiones de recomendar la colocación de un tubo de timpanostomía o solicitar una radiografía en el ámbito ambulatorio [ 2 ]. Sus métodos y resultados reflejaron fielmente los de un estudio clásico realizado por la Asociación Estadounidense de Salud Infantil en 1934, que encontró que los médicos escolares estaban sesgados hacia la intervención cuando se trataba de recomendar la amigdalectomía [ 3 ]. Esta evidencia muestra que los médicos, cuando se les presenta la opción de intervenir o no, eligen con mayor frecuencia la intervención cuando no intervenir sería una opción razonable. Por tanto, existe un sesgo de intervención.
El segundo argumento condicional es: si existe un sesgo de intervención en medicina, entonces los médicos adoptarán intervenciones inútiles y potencialmente dañinas basadas únicamente en teoría científica, datos observacionales, ensayos diseñados inapropiadamente y/o aquellos que utilizan únicamente criterios de valoración sustitutos. Los casos notorios incluyen el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) [ 4 ], vertebroplastia [ 5 , 6 ], medicamentos antiarrítmicos para suprimir la ectopia ventricular después de un infarto de miocardio (IM) [ 6 ], colocación de stents de rutina para la enfermedad coronaria estable. [ 7 – 11 ], control del ritmo para la fibrilación auricular (FA) [ 12 ], mamografía de detección [ 13 ] y prueba de PSA [ 14 ], resonancia magnética preoperatoria para el tratamiento del cáncer de mama [ 15 , 16 ] y presión arterial dirigida por objetivos y manejo de la diabetes [ 17 – 20 ]. Por ejemplo, en la ERC, hay pruebas epidemiológicas sólidas que vinculan la anemia con una serie de resultados adversos, incluidos los eventos cardiovasculares y la mortalidad [ 21 – 23 ]. Esto llevó al uso generalizado de agentes estimulantes de la eritropoyesis para tratar la anemia con poca más evidencia que su capacidad para elevar la hemoglobina y reducir la necesidad de transfusiones. Sin embargo, ensayos controlados aleatorios posteriores han demostrado que esta terapia muy costosa puede ser perjudicial en comparación con el placebo y ciertamente lo es si se intenta elevar la hemoglobina a un nivel casi normal [ 4 , 24 – 26 ]. Un caso similar se aplica a la ectopia ventricular, que resultó ser un fuerte predictor independiente de muerte cardíaca total y súbita en los primeros 6 meses después de un infarto de miocardio agudo [ 27 ]. Esto llevó al uso generalizado de fármacos antiarrítmicos para suprimir la ectopia ventricular en pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio sin ninguna evidencia que sugiriera que mejoraran los criterios de valoración difíciles. Finalmente, el ensayo de supresión antiarrítmica cardíaca (CAST) demostró que estos fármacos conferían una mayor mortalidad que el placebo, y la práctica se redujo posteriormente [ 7 ]. Esta evidencia muestra que los médicos a menudo adoptan intervenciones inútiles y potencialmente dañinas sin evidencia adecuada. Por tanto, existe un sesgo de intervención.
Reversión médica es el término utilizado por Prasad y Cifu para describir el proceso en el que un nuevo ensayo clínico, superior a sus predecesores, contradice la práctica clínica actual [ 28 ]. Esto no significa que para cada indicación y propósito se haya demostrado que la terapia en cuestión no funciona, sino simplemente que fue contradicha para indicaciones clave. Prasad et al. examinó una gran colección de literatura de alto impacto y encontró que entre los artículos que hacían afirmaciones sobre una práctica médica, el 13 por ciento eran reversiones médicas [ 29 ]. Ionidis ha demostrado que el 16 por ciento de los artículos muy citados fueron contradichos por estudios futuros [ 30 ]. Se podría argumentar que la revocación médica no prueba la existencia de un sesgo de intervención y que utilizarla para hacerlo es una acusación injusta y post hoc del médico que, de buena fe pero sin pleno conocimiento, se ha esforzado por atender a sus pacientes. Esto ignora el hecho de que la primera regla de la medicina no es “hacer el bien” sino enfáticamente “no hacer daño”. Visto desde esta perspectiva, subirse al tren de nuevas intervenciones “de buena fe pero sin pleno conocimiento” es una prueba de que existe un sesgo de intervención. DiNubile sostiene que “en nuestra era moderna de crecimiento científico sin precedentes”, los médicos contemporáneos están más dispuestos a aceptar “lo último y lo mejor” sin un escrutinio cuidadoso y que, como profesión, los médicos “parecen más preocupados por los pecados de omisión y menos preocupados por errores de comisión” [ 31 ].
El tercer argumento condicional es: si existe un sesgo de intervención en medicina, entonces las intervenciones persistirán a nivel individual y sistémico después de que su beneficio haya sido seriamente cuestionado o refutado. Kadívar et al. Realizó una encuesta basada en viñetas y descubrió que un alto porcentaje de médicos informan que ofrecen pruebas de detección de cáncer de mama (76,5 por ciento) y colorrectal (39,3 por ciento) no basadas en evidencia para mujeres jóvenes [ 32 ]. En otra encuesta basada en viñetas de médicos que ofrecen atención primaria a mujeres, Baldwin et al. encontró que el 28 por ciento creía que la detección del cáncer de ovario era eficaz, a pesar de la evidencia en contrario, y que una parte sustancial informó que la ofrecía o la solicitaba de forma rutinaria [ 33 ]. Yabroff et al. Realizó una encuesta transversal de médicos de atención primaria y encontró que sus recomendaciones para la prueba de detección de Papanicolaou no se basan en evidencia y reflejan un uso excesivo de la detección [ 34 ]. Trottier y Taylor realizaron una encuesta entre médicos de cuidados intensivos en un momento en que se cuestionaba el uso de PAC basándose en los resultados de nuevos datos que sugerían que no era útil y podía ser perjudicial. Descubrieron que el 76 por ciento estaba a favor de un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que involucrara PAC, pero al mismo tiempo, el 95 por ciento consideró que no se justificaba una moratoria sobre su uso posterior [ 35 ]. Los ejemplos más importantes de reversión médica que se ignoran son las recomendaciones para el manejo de la presión arterial y la diabetes dirigidos a objetivos. En estos casos, los datos de ensayos aleatorios indican que, si bien el tratamiento puede ser mejor que ningún tratamiento en ciertos casos, apuntar a un nivel específico no es más beneficioso y, de hecho, puede ser perjudicial [ 17 – 20 ]. Sin embargo, según las recomendaciones de las directrices profesionales, se requiere tratamiento para estos objetivos para cumplir con los estándares de calidad de la atención [ 36 , 37 ]. Esta evidencia muestra que las intervenciones persisten tanto a nivel individual como sistémico después de que sus beneficios han sido seriamente cuestionados o refutados. Por tanto, existe un sesgo de intervención.
El cuarto argumento condicional es: si existe un sesgo de intervención en medicina, entonces los médicos y científicos médicos que actúan como investigadores, revisores de manuscritos y editores de revistas serán más propensos a enviar o aceptar manuscritos para publicación que tengan hallazgos positivos relacionados con la intervención y a ignorar o Rechazar estudios negativos: esto se conoce formalmente como sesgo de publicación o sesgo de resultado positivo . En un estudio histórico, Emerson et al. Asignaron aleatoriamente a 210 revisores de revistas ortopédicas para que recibieran un manuscrito de prueba positivo o negativo. Los manuscritos eran idénticos en las secciones «Introducción» y «Métodos», pero variaban en los «Resultados». En un manuscrito de prueba, los antibióticos posoperatorios, en comparación con ningún antibiótico, redujeron el riesgo de infección del sitio quirúrgico, y en el otro manuscrito, no fue así. Los revisores fueron significativamente más propensos a recomendar el manuscrito de prueba que favorecía los antibióticos posoperatorios [ 38 ]. Los revisores también identificaron significativamente más errores en el manuscrito sin diferencias [ 38 ]. Turner y cols. evaluó 74 estudios registrados por la FDA de 12 agentes antidepresivos en los que participaron 12.564 pacientes [ 39 ]. Se publicaron un total de 37 estudios que la FDA consideró que tenían resultados positivos (que favorecían al agente en comparación con el placebo); un estudio considerado positivo no fue publicado. Los estudios que la FDA consideró que tenían resultados negativos o cuestionables (que no favorecían al agente en comparación con el placebo), con tres excepciones, no se publicaron (22 estudios) o se publicaron de una manera que, en opinión de los autores, transmitía un resultado positivo. (11 estudios). Esta evidencia muestra que es más probable que los hallazgos positivos relacionados con la intervención sean presentados y aceptados para su publicación. Por tanto, existe un sesgo de publicación y, por tanto, también un sesgo de intervención.
Es posible que el sesgo de publicación contribuya al sesgo de intervención al otorgar a los médicos el visto bueno de un respaldo impreso para una terapia. Si esto es cierto, entonces se podría argumentar que el sesgo de publicación no es prueba de sesgo de intervención sino más bien una causa del mismo. Pero esto plantea la pregunta: ¿por qué existe un sesgo de publicación? Parecería lógico que exista debido al sesgo de los médicos y de las comunidades científicas hacia la intervención. Después de todo, lo que hace que un estudio sea positivo es el rechazo de la hipótesis nula a favor de una intervención o de un hallazgo que representa un objetivo de intervención. Por lo tanto, tiene más sentido que el sesgo de intervención provoque un sesgo de publicación, lo que, a su vez, facilita una mayor intervención.
Causas
¿Por qué existe el sesgo de intervención en medicina? Es probable que sea la manifestación de dos formas bien reconocidas de sesgo: el sesgo de interés personal y el sesgo de confirmación . Las teorías de las ciencias políticas y económicas ven el interés propio como el objetivo final de muchos aspectos del comportamiento humano. También parece que el interés propio juega un papel importante en el juicio de actitudes y la persuasión. A través de una serie de experimentos, Darke y Chaiken demostraron que el interés propio sesga el juicio de actitud de manera direccional [ 40 ]. Dado que la intervención suele redundar en beneficio de los médicos y de la industria sanitaria desde una perspectiva financiera, podría inclinarlos a aceptar más fácilmente los argumentos a favor de la intervención y menos inclinados a aceptar aquellos que van en contra de ella. Prasad y Cifu citan que «los incentivos financieros están fuertemente alineados para promover nuevas tecnologías… los conflictos de intereses entre los investigadores, los estudios patrocinados por la industria y los análisis económicos patrocinados por la industria fomentan un optimismo erróneo, lo que facilita la aprobación» [ 28 ]. Neuman et al. encontró que el 52% de los miembros del panel que elaboraban guías de práctica clínica en los Estados Unidos y Canadá sobre detección, tratamiento o ambos para la hiperlipidemia o la diabetes tenían conflictos de intereses financieros [ 41 ]. Pero los conflictos de intereses financieros no son los únicos conflictos de intereses que pueden influir en las recomendaciones de los paneles de expertos. A DiNubile le preocupaba que toda una vida de trabajo invertida en una enfermedad, prueba o descubrimiento en particular se manifestara naturalmente como recomendaciones demasiado entusiastas de algunos expertos [ 31 ]. Desde este punto de vista, las directrices problemáticas a favor de la intervención pueden cuestionarse como productos exagerados de un entusiasmo sin censura [ 20 ].
El acto de intervención podría servir al propio interés de los médicos de otra manera. Según Ayanian y Berwick, «la satisfacción clínica puede ser mayor para los médicos cuando recomiendan una intervención, dando una sensación de mayor activismo en la atención de sus pacientes» [ 2 ]. Para muchos médicos, la capacidad de intervenir está directamente ligada a la satisfacción laboral y la realización personal. Quienes se subespecializan a menudo lo hacen en función de su afinidad por la naturaleza de las intervenciones involucradas. Por lo tanto, su capacidad para emitir juicios sobre la idoneidad de la intervención se vería afectada por un sesgo de interés propio.
El sesgo de confirmación es la tendencia de las personas a favorecer la información que confirma sus creencias o hipótesis. Es perjudicial para la evaluación objetiva, que se requiere como parte del método científico. Una explicación ofrecida por Prasad y Cifu para la reversión médica fue “[una] confianza [arrogancia] injustificada en los modelos científicos básicos y los resultados sustitutos” [ 28 ]. Esto podría explicarse por el sesgo de confirmación. El sesgo de confirmación también puede explicar por qué los médicos individuales favorecen las intervenciones basadas en evidencia anecdótica incluso después de la reversión médica. El sesgo de confirmación de un experimentador podría afectar los datos que se reportan. Los datos que entran en conflicto con las expectativas del experimentador pueden descartarse más fácilmente por no ser fiables, lo que produce el llamado «efecto archivador». El hallazgo de Turner et al. El hecho de que el 60 por ciento de los ensayos negativos registrados ante la FDA no hayan sido informados lo confirma [ 39 ]. El sesgo de confirmación también puede explicar por qué es más probable que se desestimen los datos que entran en conflicto con las expectativas de los revisores, como sugiere el estudio de Emerson [ 38 ].
El miedo a la mala praxis también contribuye probablemente al sesgo de intervención. Alpert se refiere a la medicina defensiva y a la necesidad de una reforma extracontractual como el “gorila de 800 libras sentado en medio del sistema de salud de Estados Unidos” [ 42 ]. Continúa afirmando que “el actual entorno de responsabilidad médica en los Estados Unidos ha resultado en la práctica generalizada de la medicina defensiva, lo que a su vez ha llevado a volúmenes asombrosos de pruebas de diagnóstico innecesarias” [ 42 ]. Según Kowey, “la medicina defensiva está omnipresente y adopta muchas formas. Se extiende desde ordenar demasiadas pruebas hasta realizar procedimientos quirúrgicos innecesarios” [ 43 ]. Una encuesta por correo de médicos de seis especialidades de alto riesgo en Pensilvania encontró que casi todos (93 por ciento) informaron que practicaban medicina defensiva y que el «comportamiento de seguridad», como solicitar pruebas y realizar procedimientos de diagnóstico, era muy común (92 por ciento) [ 44 ]. Una encuesta nacional administrada por la AMA encontró que una abrumadora mayoría de los encuestados (91 por ciento) informaron creer que los médicos solicitan más pruebas y procedimientos de los necesarios para protegerse de demandas por negligencia [ 45 ]. Una encuesta de las experiencias de estudiantes y residentes de medicina con la medicina defensiva encontró que el 92 por ciento y el 96 por ciento, respectivamente, informaron haber encontrado al menos una práctica de aseguramiento [ 46 ]. Los resultados de esta encuesta sugieren que el miedo a la mala práctica puede ser la causa abrumadora del sesgo de intervención; sin embargo, los resultados del estudio histórico de Klingman contradicen firmemente esto. Como se informa en el primer argumento condicional, Klingman et al., en colaboración con tres sociedades médicas (ACC, ACS y ACOG), diseñaron y realizaron encuestas a sus miembros utilizando escenarios clínicos hipotéticos para saber cómo actuarían en cada caso y por qué. [ 1 ]. Descubrieron que la medicina defensiva existe, aunque no en la medida sugerida: sólo el 8 por ciento de las intervenciones se llevaron a cabo por razones defensivas. Sin embargo, en todos los escenarios, muchos médicos eligieron estilos agresivos de manejo de pacientes a pesar de que los paneles de expertos consideraban que el manejo conservador era médicamente aceptable. En la mayoría de estos casos, las decisiones clínicas motivadas fueron indicaciones médicas percibidas, no preocupaciones por mala praxis. Además, el miedo a la negligencia desempeñaría un papel menor, si es que lo tuviera, a la hora de influir en las directrices profesionales que han sido responsables de codificar el sobretratamiento en ciertos casos, como el control de la presión arterial y la glucosa dirigido a objetivos [ 33 , 34 ].
El riesgo moral debido al pago de terceros por los servicios de atención médica también probablemente contribuya al sesgo de intervención. El seguro médico tradicional reembolsa en función del gasto o del uso. Debido a que el seguro lleva el precio marginal de la atención médica en el punto de uso a casi cero, los consumidores –o los médicos que actúan como sus agentes– exigen atención hasta que el producto marginal de la atención adicional es casi cero. Los estudios han encontrado que una población totalmente asegurada gasta entre un 40 y un 50 por ciento más que una población con un deducible elevado, y su situación no mejora de manera mensurable con los servicios adicionales [ 47 ]. Oboler et al. encontró que la mayoría de los pacientes esperan más atención de la que es prudente brindar [ 48 ]. El sesenta y seis por ciento de los encuestados creía que, además de la atención habitual, es necesario un examen físico anual. Muchas pruebas, incluida la prueba de Papanicolaou (75 por ciento), mamografía (71 por ciento), medición de colesterol (65 por ciento), prueba de antígeno prostático específico (65 por ciento), análisis de orina (40 por ciento), medición de glucosa en sangre (41 por ciento), pruebas de detección de pruebas ocultas en heces. Se deseaban análisis de sangre (39 por ciento) y radiografías de tórax (36 por ciento). El interés en estas pruebas disminuyó sustancialmente cuando se conocieron los cargos.
El problema del riesgo moral probablemente se ve agravado por el uso de encuestas de satisfacción del paciente que se utilizan ampliamente como métricas de calidad de la atención médica. Fenton y cols. encontró que en una encuesta nacional de 51.946 adultos realizada entre 2000 y 2007, una mayor satisfacción del paciente se asoció con un mayor uso de pacientes hospitalizados, mayores gastos generales en atención médica y medicamentos recetados, y una mayor mortalidad [ 49 ]. Los estudios han demostrado que los médicos a menudo ceden ante lo que quieren los pacientes, ya sea médicamente necesario o no. Wilson y cols. encontró que la necesidad percibida de los pacientes de estudios radiológicos se asoció significativamente con el uso de esos servicios para pacientes ambulatorios con problemas respiratorios y dolor lumbar [ 50 ]. En otro estudio, el 36 por ciento de los médicos dijeron a los investigadores que cederían ante un paciente que solicitara un examen de resonancia magnética clínicamente injustificado [ 51 ].
Finalmente, la disminución de las habilidades clínicas y la falta de confianza en el juicio clínico promueven un sesgo hacia la intervención, especialmente la utilización excesiva de las pruebas de diagnóstico. Esta situación ha sido lamentada por varios comentaristas. Christopher Feddock, en nombre de la Asociación de Profesores de Medicina, escribe que «la tecnología parece estar reemplazando las habilidades médicas básicas en lugar de complementarlas» [ 52 ]. Herbert Fred describe el período de 1975 a 2003 como «los años de la formación médica centrados en el laboratorio y la alta tecnología» [ 53 ]. Según Fred, el enfoque de diagnóstico de alta tecnología desvió el enfoque del paciente al laboratorio y dio lugar a lo que denominó “tenesmo tecnológico: la necesidad incontrolable de confiar en aparatos médicos sofisticados para el diagnóstico” [ 53 ]. Como prueba de concepto, Penumetsa et al. encontró que el 68 por ciento de los pacientes que acudieron a un centro académico de atención terciaria con dolor en el pecho y una probabilidad muy baja de EAC antes de la prueba (<10 por ciento) se sometieron a pruebas de esfuerzo después de descartar un infarto de miocardio [ 54 ]. Los pacientes que entran en esta categoría serían jóvenes con dolor torácico no cardíaco o atípico. Basadas en los principios bayesianos para la toma de decisiones clínicas, las pruebas de estrés son ilógicas en este grupo de pacientes.
Consecuencias
¿Cuáles son las consecuencias del sesgo de intervención? Por un lado, la toma de decisiones informada se basa en la validez de datos imparciales, equilibrados y objetivos de los estudios publicados, independientemente del resultado informado. Esto se ve corrompido por el sesgo de intervención, lo que hace que las recomendaciones clínicas sean erróneas hacia estrategias de intervención específicas. Luego, el sesgo de intervención puede llevar a los profesionales médicos a violar el principio de “primum non nocere” o “no hacer daño”. Esto puede ocurrir siempre que se realicen intervenciones sin experimentación rigurosa y que persistan después de la reversión médica. El control de la presión arterial dirigido a objetivos exige que ciertos grupos de alto riesgo alcancen un nivel de presión arterial inferior a 130/80 mmHg. El ensayo más definitivo sobre la presión arterial fue el estudio Acción para controlar los riesgos cardiovasculares en la diabetes (ACCORD) [ 15 ]. A los 4,7 años, no hubo diferencias en el criterio de valoración principal de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o muerte cardiovascular, a pesar de lograr una diferencia significativa en la presión arterial sistólica media después del primer año (119,3 frente a 133,5 mmHg). Hubo un aumento significativo de eventos adversos graves en el grupo de terapia intensiva (3,3 por ciento frente a 1,3 por ciento, P <0,001). Por lo tanto, con respecto al control intensivo de la presión arterial basado en los resultados del ensayo ACCORD, el número de pacientes que es necesario tratar para proporcionar un beneficio terapéutico es teóricamente infinito, pero sólo es necesario tratar a 50 pacientes para dañar a uno.
El sesgo de intervención también plantea una grave amenaza financiera a la sostenibilidad de los sistemas de atención de salud. Desde 1970, el gasto per cápita en atención sanitaria de Estados Unidos ha sido más del doble del crecimiento real del PIB per cápita (4,3 por ciento frente a 2,0 por ciento) [ 55 ]. Durante ese mismo período, los países pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) promediaron una tasa de crecimiento anual del 3,8 por ciento en el gasto en atención médica per cápita en comparación con sólo un crecimiento anual del 2,1 por ciento en el PIB per cápita. Ocho de 20 países tuvieron tasas de crecimiento anual promedio más altas en el gasto en atención médica per cápita que los Estados Unidos [ 55 ]. Una parte de este crecimiento se debe a la adopción y utilización excesiva de tecnologías que son inútiles o sólo confieren beneficios clínicos menores. Entre 1987 y 2000, el gasto en enfermedades cardíacas aumentó en más de 26 mil millones de dólares; El 69 por ciento de los cuales fue atribuible al aumento del costo por caso tratado [ 56 ]. Durante ese tiempo, la tasa de colocación de stent aumentó un 128 por ciento [ 57 ], a pesar de repetidos ensayos negativos que involucraban el uso de esta modalidad para su indicación más citada [ 7 – 11 ].
Críticas
Una crítica importante contra la existencia de un sesgo de intervención en la medicina es: si existe un sesgo de intervención, ¿por qué no se tratan adecuadamente enfermedades importantes como la hipertensión (HTA) y el asma? Hay varias explicaciones para el tratamiento insuficiente que no deslegitiman la existencia del sesgo de intervención. Hasta cierto punto, el tratamiento insuficiente, especialmente en lo que se refiere al tratamiento de enfermedades crónicas dirigido a objetivos, es en realidad una manifestación de sesgo de intervención. Gu et al. informaron sobre las tendencias en el uso de antihipertensivos y el control de la presión arterial en los Estados Unidos de 2001 a 2010 utilizando datos de NHANES [ 58 ]. El control se identificó como < 140/90 mmHg para la población general y < 130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. Sin embargo, no hay precedentes de ensayos clínicos de que los pacientes se beneficien de estos objetivos y podrían ser perjudiciales. Incluso la definición de hipertensión de los autores que justifica el tratamiento, PAS ≥ 140 y PAD ≥ 90 mmHg, no está basada en evidencia. Un metanálisis Cochrane encontró que el tratamiento farmacológico de la hipertensión leve (PAS <160 y PAD <100 mmHg) en pacientes sin comorbilidades importantes no redujo el riesgo de muerte o eventos cardiovasculares no fatales en comparación con el placebo [ 59 ]. Por lo tanto, se podría decir que muchos casos de subtratamiento en realidad representan medicina basada en la evidencia, y las definiciones utilizadas por Gu et al. y otros investigadores no son determinantes válidos de tratamiento insuficiente. Este problema afecta repetidamente a los estudios que analizan el cumplimiento y el uso apropiado. Kerr y cols. Realizó un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes diabéticos dentro del sistema VA para determinar si se cumplieron las medidas de acción adecuadas para la HTA [ 60 ]. Descubrieron que el 94 por ciento recibió un tratamiento adecuado a pesar de las limitaciones de los objetivos dirigidos a objetivos que se han discutido. Curiosamente, el 8 por ciento de los pacientes tuvo un posible sobretratamiento, lo que significa que se agregaron o intensificaron los medicamentos antihipertensivos cuando la presión arterial era <130/65 mmHg. Incluso si se aceptara como válida la definición de subtratamiento, otros factores además de las recomendaciones de tratamiento del médico probablemente desempeñarían un papel más importante, como las limitaciones de las fuentes de datos utilizadas para evaluar el cumplimiento [ 61 ], el estado del seguro del paciente [ 58 ] y el estado del paciente. cumplimiento de las recomendaciones del médico.
Conclusión
En conclusión, el sesgo de intervención es un problema en la medicina moderna. Corrompe el proceso de toma de decisiones informadas y lleva a los médicos a adoptar intervenciones inútiles y potencialmente dañinas y a continuar usándolas después de que sus beneficios hayan sido refutados. Las intervenciones inútiles someten a los pacientes a daños físicos innecesarios y, por tanto, violan el principio de “primum non nocere”. Desde una perspectiva económica, la adopción y el uso generalizado de tales intervenciones confiere una pérdida de bienestar personal y social. El reconocimiento es el primer paso para superar el sesgo, y los médicos deben apreciar las limitaciones que el sesgo de intervención plantea a la práctica de la medicina. Para protegernos contra esto, siempre debemos permanecer escépticos, insistir en la experimentación rigurosa y en la presentación de informes sobre ensayos que involucran criterios de valoración difíciles, y no tener miedo de protestar por la utilización generalizada de intervenciones que no pasan esta prueba.